Fiches techniques: Ponction de fistule artério-veineuse

Ponction de fistule artério-veineuse

Cette fiche technique rentre dans le cadre des procédures standardisées et uniformisées utilisées dans le service de réanimation polyvalente pour la réalisation des soins techniques précis effectués par les IDE(S) sur prescription médicale.

Définition

• La fistule artério-veineuse (FAV) consiste à créer une anastomose entre une artère et une veine superficielle. On obtient ainsi une augmentation significative du débit et de la pression, ce qui provoque une dilatation de la veine et un épaississement de la paroi.
• Le but est d’avoir un accès vasculaire superficiel FIABLE et FONCTIONNEL, afin de pouvoir traiter les patients insuffisants rénaux en dialyse.
• En général, la FAV est située sur l’avant-bras opposé au bras dominant. Il est possible de créer une fistule au bras ou à la cuisse.
• L’idéal est une FAV par greffon homologue (« durée de vie » plus longue) ; elle peut également être protétique (Dacron®).

Personnes autorisées

• IDE (décret)
• Médecins

Objectifs

• Connaître et maîtriser la technique de ponction des FAV
• Connaître les recommandations d’hygiène
• Description du matériel nécessaire
• Surveillance

Déroulement du soin

La fistule artério-veineuse

• Evaluation et repérage de la FAV : PULSE / THRILL
• Interrogation du patient (qui connaît souvent mieux que personne sa fistule)
• Application d’Emla® (1 heure avant le geste)

Le matériel

• 2 aiguilles spécifiques à fistules 16G (17G pour les FAV de petit calibre ou récentes)
• Masques (IDE / patient), charlotte, tablier, lunettes de protection
• Gants non stériles pour antisepsie
• Gants stériles pour ponction et branchement
• Antiseptique pour désinfection en 4 temps, gamme Bétadine® ou Chlorexidine®
• Set de branchement / débranchement
  • Branchement :
    • 1 champ enveloppant
    • 10 compresses
    • 1 garrot
    • 1 paire de gants en latex
    • 1 champ (50X75cm)
    • 1 masque
  • Débranchement :
    • 1 champ enveloppant
    • 10 compresses
    • 1 paire de gants en latex
    • 1 gant vinyle
    • 2 pansements
    • 1 masque
• 2 seringues de 10ml à vis
• 2 ampoules de sérum physiologique 0,9% pour rinçage
• 2 pansements type Tégaderm® film (6X7cm)

Branchement

• Consulter les transmissions IDE sur les ponctions précédentes de la FAV
• Interroger le patient (habitudes)
• Examiner la fistule : PULSE / THRILL. Lever le bras : la fistule doit s’aplatir
• Appliquer la crème Emla® (1 heure avant la ponction)
• Habillage de l’IDE (charlotte, masque, lunettes, tablier)
• Essuyer l’Emla® avec des compresses sèches
• Désinfection en 4 temps du site de ponction
• Ouverture du set de branchement
• Mettre les gants stériles
• Installer le premier champ sous le bras
• Installer le second champ de façon à n’isoler que la FAV
• Compléter le matériel stérile : aiguilles à fistule, compresses supplémentaires, Tégaderm®, seringues remplies de sérum physiologique
• Désinfection
• Mise en place du garrot si nécessaire
• Repérer à nouveau l’axe de la fistule en palpant
• Maintenir la FAV en piquant (entre les doigts ou avec la main)
• Ponctionner :
  • L’ARTERE : en direction de la MAIN
    • Bien suivre le trajet de la FAV
    • Piquer « franchement » l’aiguille « rouge » dirigée vers la main en maintenant la FAV, biseau vers le haut (photo 1)
    • Apparition d’un reflux de sang franc
    • Retourner le biseau, repère visuel (photo 2)
    • Vérifier la perméabilité : l’injection du sérum physiologique doit être indolore
    • Fixer l’aiguille avec le Tégaderm®
  • LA VEINE : en direction de l’EPAULE
    • Utiliser la même technique pour piquer l’aiguille « bleue »
    • L’aiguille est orientée vers le cœur

L’aiguille ROUGE « artérielle » va PRELEVER le sang à épurer au PLUS LOIN du cœur : on pique en distal VERS LA MAIN
L’aiguille BLEUE « veineuse » va REINJECTER le sang épuré au PLUS PRES du cœur : on pique en proximal VERS LE COEUR

• Pendant la séance de dialyse : surveiller l’absence de signes d’extravasation (douleurs, gonflements, rougeurs) , déplacement des aiguilles

Débranchement

• Charlotte, masque, lunettes protection, tablier
• Ablation des Tegaderm®
• Ouverture du set de débranchement
• Gants stériles
• Installation du champ
• Restitution complète du sang (1 IDE à la machine)
• Débranchement des lignes
• Ablation des aiguilles (une à la fois)
• Compression, qui ne doit pas interrompre le flux sanguin (10 /20 mn)
• L’utilisation des pinces n’est PAS recommandée

Incidents – Accidents – Complications

• Altération cutanée
• Recirculation (mauvaise qualité d’épuration)
• Anévrysme par répétition des ponctions
• Infection
• Thrombose donc risque embolique
• Hématomes

Eléments de surveillance

• Une FAV doit PULSER et THRILLER (surveillance à chaque tour)
• Signes d’infection (rougeurs, écoulements, douleurs)
• Signaler que le patient est porteur d’une FAV (utiliser une affiche disposée au mur, au dessus de la tête du patient, pour l’information de TOUS les soignants)

Informations générales, remarque

• Emplacement de ponction different à chaque dialyse
• Eviter de piquer dans un hématome
• Surveiller que la FAV pulse/trill (le bas débit peut entraîner la perte d’une fistule !)
• En cas de doute/suspicion de thrombose = appel collègue / medecin
• Ne jamais piquer une FAV « douteuse »
• Ne jamais disposer de brassard à pression non invasive du côté de la FAV
• Ne jamais perfuser ou ponctionner le membre fistulisé
• Toujours demander une validation médicale lors d’une premiere utilisation de la FAV
• Noter le soin dans le dossier de soin