Fiches techniques: Dérivation ventriculaire extern

Dérivation ventriculaire externe

Cette fiche technique rentre dans le cadre des procédures standardisées et uniformisées utilisées dans le service de réanimation polyvalente pour la réalisation des soins techniques précis effectués par les IDE(S) sur prescription médicale.

Définition

La dérivation ventriculaire externe (DVE) est constituée d’un cathéter multifenêtré implanté chirurgicalement dans un des ventricules latéraux, relié à une tubulure externe comportant un système de recueil gradué stérile.
En réglant la hauteur du dispositif de drainage, on peut contrôler le débit du liquide céphalo-rachidien (LCR) ; c’est le principe des vases communicants.
La DVE est indiquée en cas d’hydrocéphalie aiguë et / ou dans certains cas d’hypertension intracrânienne.
Elle permet ainsi de drainer le LCR en hyper pression dans les ventricules et de faire baisser la pression intracrânienne (PIC).

Personnes autorisées

• Médecin, IADE
• IDE (décret de compétence) : participation au geste, soin en collaboration, soin sur prescription

Objectifs

• Sécuriser le geste et augmenter l’efficacité de tous
• Description précise du matériel
• Montage du système
• Surveillance

Matériel

• Cathéter ventriculaire transparent Codman®
• Système de drainage externe du LCR Codman®

Déroulement du soin

La pose d’une DVE est un acte chirurgical réalisé par un neurochirurgien. Le patient subira donc une implantation du matériel décrit précédemment AVEC MESURES D’ASEPSIE MAXIMALES AU BLOC OPERATOIRE.

Le pansement

Le premier pansement, dans l’idéal, ne doit pas être « ouvert » et refait dans les 48 heures post opératoires. La réalisation de celui-ci fait appel à une technique toujours identique :

• Asepsie du point d’introduction du cathéter en 4 temps (gamme Bétadine® ou autre)
• Evaluation et transmission de l’aspect local (signes d’inflammation, écoulement,…)
• Protection des cicatrices par compresses / pansements américains stériles secs
• Protection de la peau située sous le raccord du cathéter ventriculaire avec une compresse pliée (risque d’escarre)
• Bandage complet et occlusif de la tête par bandes crêpe, non compressif
• Confection d’une « croix » avec des bandes d’Elastoplast® (d’une oreille à l’autre, du front à la base de la nuque)
• Finaliser le « casque » par une bande d’Elastoplast® en pourtour
• La réfection du pansement doit se faire toutes les 48h

LE RACCORD PROXIMAL DOIT ETRE SOUS LE PANSEMENT ET LE CATHETER NE DOIT PAS ETRE COUDE

Le shampoing

Un shampoing devra être réalisé à J6 puis tous les 6 jours, en début de réfection du pansement :

• Disposer la tête du patient sur un champ stérile en fabriquant 2 rigoles
• Protéger le point de ponction du cathéter en enroulant une compresse imbibée d’antiseptique
• Verser de l’eau stérile sur l’ensemble du crâne
• Laver à la Bétadine® scrub (par l’IDE munie de gants stériles)
• Rincer avec de l’eau stérile
• Sécher en tamponnant avec des pansements américains stériles
• Penser à disposer une bassine de recueil pour l’eau du capiluve
• Réfection du pansement

Le drainage du LCR

• Le cathéter ventriculaire
• La ligne du système sur laquelle se trouvent :
  • Un robinet proximal
  • Un clamp
  • Un site de prélèvement (NE JAMAIS L’UTILISER)
  • Deux clamps
  • Un robinet qui va se trouver fixe au niveau « zéro » de la base de mesure
  • Une dernière partie de tubulure qui va relier le robinet à la chambre d’écoulement

• La chambre d’écoulement se trouve placée sur la base de mesure qui permet de réguler la pression intracrânienne. Elle permet également de comptabiliser exactement le volume de LCR extrait sur des périodes précises (toutes les 3h en général)
• Le sac collecteur (terminal) permet de cumuler et recueillir tout le liquide extrait

Les manipulations et « entretien »

• Réglage du « zéro » : robinet fixe sur « 0 » de la réglette de mesure alignée avec le trou de Monroe (milieu d’une droite entre le coin externe de l’œil et le tragus _ cf figure)
• Respect du niveau prescrit en réglant la hauteur (cm H2O) de la chambre d’écoulement sur la réglette de mesure (échelle verte)
• Le système doit toujours être clampé à chaque changement de position du patient (nursing, fauteuil, …)
• Aucune manipulation du robinet PROXIMAL qui doit être protégé (boite rigide)
• Seul le sac collecteur peut être changé lorsqu’il est plein et AVANT CHAQUE PRELEVEMENT DE LCR préalablement PRESCRIT : biochimie/bactériologie. Le prélèvement doit se faire au niveau du site de prélèvement DISTAL du sac collecteur, avec des précautions d’asepsie maximales (chapeau, masque, lunettes, gants stériles et compresses imbibées d’antiseptique)

Mesurer une PIC avec une DVE

• Préparer une tête de pression unique reliée et purgée par une poche de sérum physiologique (500ml) SANS LA METTRE EN PRESSION. Couper le système de purge, scotcher la molette de perfusion et coller une inscription très visible « DVE » pour éviter tout risque de perfusion accidentelle
• Supprimer tout raccord inutile et présentant un risque de déconnection
• Relier le système de DVE du patient : robinet DISTAL sur la colonne de recueil du LCR avec la tête de pression préparée
• Faire le zéro atmosphérique
• Bien penser à relier UNIQUEMENT le cathéter du patient à la tête de pression (shunter la colonne de recueil)
• Vérifier le NIVEAU : tête de pression en regard du trou de Monroe
• Affichage de la PIC au scope du patient

Système DVE avec monitorage PIC (Codman®)

NB : un IDE n’est pas habilité à INJECTER quoi que ce soit au niveau d’un cathéter de DVE. Ceci doit être réalisé de manière EXCEPTIONNELLE par un médecin, avec les conditions d’asepsie MAXIMALES. Cette situation est le seul moment où le ROBINET PROXIMAL peut être manipulé.

Incidents – Accidents – Complications

• Echec de la pose, mauvais trajet
• Hématome intra cérébral
• Occlusion (coudure, déplacement, caillot)
• Infections
• Ventriculites
  • Signes :
    • Culture LCR positive
    • Fièvre, hyper leucocytose
    • Anomalies cytologiques du LCR
  • Traitement
    • Ablation du cathéter
    • Pose de nouveau matériel à un autre endroit
    • Antibiothérapie intra veineuse à forte dose
    • Eventuellement antibiothérapie intra téchale
• Aggravation de l’état neurologique

Surveillance

• Volume et régularité du drainage de LCR
• Une DVE doit être productive. Prévenir le médecin si elle ne donne pas ou si le volume de LCR diminue de 50% par rapport à la tranche horaire précédente
• Aspect du LCR (eau de roche, séreux, séro-sanglant, sanglant, caillot)
• Surveillance de la PIC (si prescrite)
• Surveillance de la pression de perfusion cérébrale
• Evolution de l’état clinique et neurologique du patient
• Résultats journaliers des analyses de bactériologie et de biochimie du LCR

Informations générales, remarques

• Noter le geste dans le dossier de soin