l’encéphalopathie hépatique
Le coma est une abolition plus ou moins complète des fonctions de la vie de relation (conscience, motilité, sensibilité) alors que les fonctions de la vie végétative sont relativement conservées. Le patient, inconscient, est couché sans bouger et ne sent rien.
Qu’est-ce que l’encéphalopathie hépatique?
L’encéphalopathie hépatique (EH) se manifeste par une détérioration des activités cérébrales d’une personne souffrant d’une insuffisance hépatique aiguë ou d’une maladie chronique du foie. Le cerveau est un organe très sensible qui dépend d’un foie en bonne santé pour fonctionner correctement. L’EH peut être regroupée en trois catégories:
Le Type A est une EH associée à une insuffisance hépatique aiguë. L’insuffisance hépatique aiguë constitue une détérioration évoluant rapidement sur une courte période de temps (quelques jours ou semaines) chez une personne qui ne présentait aucune maladie du foie préexistante. L’insuffisance hépatique aiguë, aussi connue sous le nom d’insuffisance hépatique fulminante, peut provoquer de sérieuses complications comme des saignements excessifs et une pression élevée dans le cerveau qui exigent une hospitalisation d’urgence.
Le Type B est une EH associée à la présence d’une dérivation (pontage/shunt) porto-systémique sans présence de maladie du foie. Ceci se produit quand le débit du sang est dérivé «autour» du foie plutôt qu’à l’intérieur et que celui-ci ne peut ni contrôler ni enlever les substances se trouvant dans le sang. Le Type B est généralement dû à des anomalies congénitales, des interventions effractives ou à un traumatisme.
Le Type C est une EH associée à la cirrhose. La cirrhose est une maladie avancée résultant d’une atteinte hépatique chronique lors du développement de cicatrices dans le foie (fibrose). Par conséquent, des complications de la cirrhose peuvent apparaître comme : la jaunisse (une décoloration jaune de la peau et du blanc des yeux), des ecchymoses et saignements qui surviennent facilement, une accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite) et des jambes enflées (œdème) douloureuses, une hypertension portale (une élévation de la pression sanguine dans un réseau de vaisseaux sanguins appelé le système porte) et l’EH.
Les symptômes et les signes de l’EH varient de légers à graves. Au stade léger de l’EH, connu sous le nom d’EH minimale (EHM) ou latente (infraclinique), la capacité d’une personne à remplir ses tâches quotidiennes (travailler, conduire, dormir) est affectée et par conséquent, elle souffre d’une qualité de vie sensiblement réduite. Une personne qui souffre d’EH minimale peut éprouver de l’anxiété, de la difficulté à se concentrer, des troubles de mémoire, voire même une diminution de sa capacité à penser clairement. Une personne atteinte d’encéphalopathie hépatique sévère ou EH déclarée présente des facultés mentales et fonctions neuromotrices affaiblies (tremblement des mains avec battement lorsque le poignet est étendu appelé astérixis) avec des signes flagrants de confusion mentale, de désorientation marquée, de somnolence et de coma.
Diagnostic de l'encéphalopathie hépatique
L’encéphalopathie hépatique associée à une cirrhose peut être soit épisodique, persistante ou minime. Dans l’encéphalopathie hépatique épisodique, on peut retrouver un facteur déclenchant. Cela peut-être soit une hémorragie digestive, une consommation excessive de protéine, une insuffisance rénale, une infection, une déshydratation, des troubles électrolytiques, soit des troubles digestifs à type de constipation. Lorsqu’elle est spontanée, on ne retrouve pas de facteur déclenchant. L’encéphalopathie hépatique persistante peut être soit modérée soit sévère.
Il existe plusieurs stades d’encéphalopathie hépatique allant d’un simple ralentissement idéo-moteur jusqu’à un état de coma (encéphalopathie grade 0 à 4). En fait, pour simplifier cette classification, on classe l’encéphalopathie en "bas grade" : patient coopérant, capable d’être évalué par des tests ; et l’encéphalopathie de "haut grade" qui correspond au patient présentant une confusion, une somnolence ou bien un coma.
Les principaux examens complémentaires sont le dosage plasmatique de l’ammoniaque et l’électroencéphalogramme. Le scanner cérébral révèle en général peu d’anomalie. Il peut montrer un oedème cérébral minime et permet d’écarter un accident vasculaire. L’imagerie actuellement la plus utilisée est l’IRM cérébrale qui a un double objectif: d’abord éliminer une autre cause d’encéphalopathie hépatique (encéphalopathie de Wernicke, l’encéphalopathie virale) ou un accident vasculaire cérébral, et ensuite, de détecter des anomalies caractéristiques dans le cerveau de ces patients. Les trois principales anomalies que l’on peut voir à l’IRM en rapport avec une encéphalopathie hépatique sont des dépôts de substances dans les noyaux gris centraux, un œdème cérébral et une atrophie cortico-sous corticale.
Un autre examen combiné avec l’IRM cérébrale est la spectroscopie qui permet de mesurer et de visualiser les modifications des osmonites organiques et de l’ammoniaque.
Ces examens complémentaires ne sont pas systématiques et sont effectués en cas de doute diagnostic. En cas d’encéphalopathie hépatique minime, des tests psychométriques sont disponibles. Il existe également des tests assistés par ordinateur.
Symptômes/Complications
Les médecins utilisent habituellement les critères de West-Haven pour déterminer le degré de gravité de l’EH.
EH latente (Signes et symptômes subtils; il peut être nécessaire d’avoir recours à des tests spéciaux pour son diagnostic)
- Minimale : Diagnostic posé au moyen de tests psychométriques ou neuropsychologiques en absence de manifestations cliniques évidentes.
- Stade 1 : Signes et symptômes subtils tels que léger manque de sensibilisation, tendance à oublier, perturbations du sommeil, difficulté à se concentrer et légers changements de personnalité comme l’irritabilité, la dépression, l’anxiété et l’euphorie.
- Stade 2 : Léthargie, apathie, confusion, problèmes de mémoire graves et un comportement inhabituel ou inapproprié.
- Stade 3 : Confusion et désorientation prononcées (le patient pourrait ne pas comprendre qui il est ou pourrait oublier où il est), somnolence et comportement étrange.
- Stade 4 : Coma sans réaction aux stimuli de douleur.
Puisque l’EH se manifeste le plus souvent comme une complication résultant d’une insuffisance hépatique, il pourrait y avoir la présence d’autres symptômes, reflétant la gravité sous-jacente de la maladie du foie, notamment une décoloration jaune de la peau (jaunisse) ou du blanc des yeux (ictère scléral) et une accumulation de fluide dans l’abdomen (ascite).
Traitements
Les mesures thérapeutiques ont au moins 3 objectifs : traiter un éventuel facteur déclenchant, améliorer la qualité de vie et prévenir la récidive.Le traitement de l’EHC passe par la recherche d’un facteur précipitant et sa prise en charge (Fig. 1 et Fig. 2). Les facteurs précipitants sont les infections, les médicaments (benzodiazépines, morphiniques, psychotropes en général), l’hémorragie digestive, la déshydratation et les troubles hydro-électrolytiques éventuellement favorisés par un traitement diurétique, la constipation, l’aggravation de l’hépatopathie chronique… Il est donc primordial d’effectuer une enquête étiologique complète. Une antibiothérapie probabiliste peut être proposée une fois les prélèvements effectués et lorsqu’aucune autre cause n’est retrouvée. Les médicaments psychotropes doivent être stoppés.
References:
1 - https://www.centre-hepato-biliaire.org/maladies-foie/signes-symptomes/encephalopathie-hepatique.html
2 - https://www.liver.ca/fr/patients-caregivers/liver-diseases/encephalopathie-hepatique/
3 - https://badgut.org/centre-information/sujets-de-a-a-z/encephalopathie-hepatique/?lang=fr
4 - https://www.fmcgastro.org/textes-postus/no-postu_year/encephalopathie-hepatique/
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