Habillage de l’IDE : blouse non stérile, calot, masque, gants non stériles et gants stériles
Habillage du patient : calot et masque si patient non intubé
Champ stérile
Compresses stériles
Désinfection en 5 temps : gamme bétadinée ou autre
2
scalpels ou paires de ciseaux stériles (1 pour couper les fils, 1 pour
couper le bout du cathéter pour envoi en bactériologie : sur
prescription)
Pot stérile
Pansement sec
Déroulement du soin
Se frictionner les mains avec une solution hydro alcoolique (SHA)
Installer
le patient en décubitus dorsal strict, tête tournée du côté opposé au
cathéter ou en position Trendelenburg (décubitus dorsal, bassin plus
haut que les épaules)
Préparer le matériel avant de décoller le pansement
Oter le pansement sale avec des gants non stériles
SHA
Désinfection en 5 temps
Couper les fils de fixation
Retirer le cathéter en appliquant une compresse imbibée d’antiseptique sur l’orifice
Effectuer
une compression d’au moins une minute et un massage du point
d’insertion afin de dissocier les orifices d’entrée cutanée et profond,
pour contribuer à la prévention de l’embolie gazeuse
Fermer par un pansement sec occlusif légèrement compressif
Couper l’extrémité du cathéter avec la 2ème paire de ciseaux (ou scalpel), pour une mise en culture
Eliminer les déchets
Laisser le patient en décubitus dorsal strict pendant 1 heure selon protocole du service
Surveillance
Aspect du pansement : saignement
Repérer les signes d’embolie gazeuse : trouble du rythme cardiaque, dyspnée, trouble de conscience, malaise, trouble visuel
Informations générales, remarques
Noter le soin dans le dossier du patient : ablation, motif, mise en culture
Introduction d’une sonde d’aspiration dans la trachée par une canule de trachéotomie ou par une sonde d’intubation
Personnes autorisées
Médecin
IDE (décret de compétence)
Kinésithérapeute
Objectifs
maintenir la liberté des voies aériennes supérieures
drainer les sécrétions bronchiques
prévenir l’infection et l’encombrement broncho-pulmonaire
Indications
Hypersécrétion bronchique
Obstruction des voies aériennes
Toux, patient désadapté du respirateur
Agitation, désaturation
Le geste doit être efficace, aseptique et bref. La fréquence de l’aspiration doit être adaptée aux besoins du patient
Matériel
habillage
de l’opérateur : masque, lunettes (ou masque à visière) gants stériles
ou non selon les sondes utilisées et le protocole du service
source de vide (dépression de 80 à 200 millibars)
bocal d’aspiration hermétique pour recueil de sécrétions
tuyau d’aspiration et Stop Vide® à patient unique
sonde d’aspiration stérile longue pour la sonde d’intubation (SIT), courte pour la trachétomie
système de rinçage de la ligne d’aspiration (solution antiseptique)
sérum physiologique en monodose
spray lubrifiant
Déroulement du soin
se frictionner les mains avec une solution hydro alcoolique (SHA)
vérifier le bon fonctionnement du système d’aspiration
connecter la sonde d’aspiration au Stop Vide®
si besoin, humidifier la SIT avec du sérum physiologique
si nécessaire, appliquer du spray lubrifiant sur la sonde d’aspiration
déconnecter les tuyaux du respirateur de la SIT ou de la canule de trachéotomie
introduire stérilement la sonde en descendant doucement sans aspirer jusqu’au carrefour des voies bronchiques ; si toux ou butée, il est impératif de retirer la sonde d’aspiration de 1 cm avant de commencer à aspirer
UNE ASPIRATION TRAUMATIQUE EST A L’ORIGINE DE GRANULOMES IMPORTANTS AU CARREFOUR DES VOIES AERIENNES
appuyer
sur le Stop Vide® et aspirer en remontant la sonde d’aspiration en
effectuant des petits mouvements de rotation (afin d’éviter l’effet
ventouse et permettant ainsi l’aspiration d’air et la progression des
sécrétions dans le tuyau)
reconnecter la SIT ou trachéotomie au tuyau du respirateur
effectuer une nouvelle aspiration si besoin, selon la même technique
jeter la sonde et les gants dans la poubelle « déchets à risque »
rincer le système d’aspiration
Surveillance
Avant le soin
état général du patient (coloration, tirage, sueur, agitation)
constantes du respirateur (pressions)
augmentation de la FiO2 si nécessaire
Pendant le soin
être vigilant aux bradycardies (pédiatrie)
surveillance de la Spo2 (si besoin augmentation de la FiO2)
coloration du patient (spasmes)
Après le soin
vérifier la stabilité des constantes hémodynamiques et respiratoires
contrôler la SpO2
évaluer l’état général du patient
vérifier la bonne ventilation
vérifier les constantes du respirateur (pressions, spirométrie, FiO2)
Informations générales, remarques
Noter le geste dans le dossier de soin du patient : aspect, quantité des sécrétions
Un patient sous catécholamines est par définition instable Dans ces conditions le relais de seringue présente un risque important sur le plan hémodynamique
Personnes autorisées
IDE (décret de compétence)
Médecins
Objectif
Limiter les risques d’instabilité hémodynamique
Indications
Les catécholamines sont administrées
seules
sur voie veineuse centrale
de préférence sur la voie proximale (limiter les espaces morts et éviter les bolus par d’autres médicaments)
au plus près du patient (connexion)
prévoir des robinets supplémentaires pour effectuer les changements de seringue
Anticiper le changement au moins 1 heure avant la fin de la seringue en cours
Pas de recommandation sur la technique la plus appropriée
3 techniques reconnues :
Relais « clic-clac »
Double seringue
Relais automatisés par pousse-seringue électrique « intelligent »
Principe
Préparer à l’avance les seringues nécessaires en respectant le protocole du service
Prévoir un nombre suffisant de pousse-seringues
S’assurer de la stabilité hémodynamique du patient avant de débuter le relais
L’infirmier doit être présent dans la chambre pendant la durée du relais, quelle que soit la technique choisie
Surveillance hémodynamique constante : scope, mesure de la pression artérielle (PA) continue
Si variation de PA de plus de 20% (hypertension ou hypotension), prévenir le médecin
Recommandations
Les
catécholamines peuvent être administrées sur une voie veineuse
périphérique (VVP) en attendant la pose d’un cathéter central, à
condition que cette VVP soit fiable et réservée à cette administration
Si
une seringue de sérum physiologique est utilisée en tant que vecteur
(pour maintenir un débit suffisant), le changement de seringue doit être
effectué avec les mêmes précautions
Surveillance
Fréquence cardiaque
Pression artérielle
Informations générales, remarques
Noter
dans le dossier du patient l’heure de début et de fin du changement de
seringue de catécholamines, ainsi que les variations tensionnelles
observées
Sonde urinaire adaptée à la prescription et au patient
Xylocaïne® stérile gel
1 ampoule d’eau distillée
Antiseptique (gamme Bétadine® ou Dakin®)
Sac collecteur adapté stérile (avec ou sans compartiment de diurèse horaire)
Déroulement du soin
Se frictionner les mains avec une solution hydro alcoolique (SHA)
Mettre masque, calot, gants non stériles
Installer le patient sur une protection non stérile (+/- sur un bassin pour les femmes)
Procéder à une toilette génitale
Préparer le matériel sur le champ stérile
SHA
Mettre les gants stériles
Vérifier l’étanchéité du ballonnet de la sonde (injecter et retirer la quantité d’eau notée sur la sonde)
Connecter la sonde au sac de recueil
Lubrifier la sonde avec la Xylocaïne® gel
Réaliser une petite toilette antiseptique
Introduire la sonde dans le méat urinaire :
Pour la femme : pousser doucement la sonde d’environ 5 cm, jusqu’à l’écoulement d’urines
Pour
l’homme : tenir la verge verticalement, pousser la sonde juqu’à sentir
une légère résistance, puis la maintenir horizontalement, en poussant la
sonde d’environ 20cm, jusqu’au retour d’urines. NE JAMAIS FORCER
Gonfler le ballonnet
Retirer la sonde jusqu’à ce qu’elle bute sur le col vésical
Fixer la sonde :
Sur la cuisse pour la femme
Sur le ventre pour l’homme
Réinstaller le patient
Recommandations
Ne jamais forcer : risque de faux trajet et de lésion de l’urètre
Le premier sondage chez l’homme doit être réalisé par un médecin
Ne jamais ouvrir le système clos.
Des sites de prélèvement sont prévus sur le sac collecteur : au plus
près de la sonde pour réaliser des Examens Cyto Bactériologiques des
Urines (ECBU)
Pas de changement systématique de la sonde : uniquement si problème (sonde bouchée, fuites importantes,…)
Maintenir le sac en proclive par rapport au patient
Pour
gonfler le ballonnet, utiliser de l’eau distillée et non du sérum
physiologique (risque de cristallisation empêchant de le dégonfler)
Surveillance
S’assurer de la solidité du système clos
Surveiller la quantité et la qualité des urines recueillies
Informations générales, remarques
Noter le geste dans le dossier de soin : pose, taille de la sonde
Cette
fiche technique rentre dans le cadre des procédures standardisées et
uniformisées utilisées dans le service de réanimation polyvalente pour
la réalisation des soins techniques précis effectués par les IDE(S) sur
prescription médicale.
Définition
La dérivation
ventriculaire externe (DVE) est constituée d’un cathéter multifenêtré
implanté chirurgicalement dans un des ventricules latéraux, relié à une
tubulure externe comportant un système de recueil gradué stérile.
En
réglant la hauteur du dispositif de drainage, on peut contrôler le
débit du liquide céphalo-rachidien (LCR) ; c’est le principe des vases
communicants.
La DVE est indiquée en cas d’hydrocéphalie aiguë et / ou dans certains cas d’hypertension intracrânienne.
Elle permet ainsi de drainer le LCR en hyper pression dans les ventricules et de faire baisser la pression intracrânienne (PIC).
Personnes autorisées
Médecin, IADE
IDE (décret de compétence) : participation au geste, soin en collaboration, soin sur prescription
Objectifs
Sécuriser le geste et augmenter l’efficacité de tous
Description précise du matériel
Montage du système
Surveillance
Matériel
Cathéter ventriculaire transparent Codman®
Système de drainage externe du LCR Codman®
Déroulement du soin
La
pose d’une DVE est un acte chirurgical réalisé par un neurochirurgien.
Le patient subira donc une implantation du matériel décrit précédemment
AVEC MESURES D’ASEPSIE MAXIMALES AU BLOC OPERATOIRE.
Le pansement
Le
premier pansement, dans l’idéal, ne doit pas être « ouvert » et refait
dans les 48 heures post opératoires. La réalisation de celui-ci fait
appel à une technique toujours identique :
Asepsie du point d’introduction du cathéter en 4 temps (gamme Bétadine® ou autre)
Evaluation et transmission de l’aspect local (signes d’inflammation, écoulement,…)
Protection des cicatrices par compresses / pansements américains stériles secs
Protection de la peau située sous le raccord du cathéter ventriculaire avec une compresse pliée (risque d’escarre)
Bandage complet et occlusif de la tête par bandes crêpe, non compressif
Confection d’une « croix » avec des bandes d’Elastoplast® (d’une oreille à l’autre, du front à la base de la nuque)
Finaliser le « casque » par une bande d’Elastoplast® en pourtour
La réfection du pansement doit se faire toutes les 48h
LE RACCORD PROXIMAL DOIT ETRE SOUS LE PANSEMENT ET LE CATHETER NE DOIT PAS ETRE COUDE
Le shampoing
Un shampoing devra être réalisé à J6 puis tous les 6 jours, en début de réfection du pansement :
Disposer la tête du patient sur un champ stérile en fabriquant 2 rigoles
Protéger le point de ponction du cathéter en enroulant une compresse imbibée d’antiseptique
Verser de l’eau stérile sur l’ensemble du crâne
Laver à la Bétadine® scrub (par l’IDE munie de gants stériles)
Rincer avec de l’eau stérile
Sécher en tamponnant avec des pansements américains stériles
Penser à disposer une bassine de recueil pour l’eau du capiluve
Réfection du pansement
Le drainage du LCR
Le cathéter ventriculaire
La ligne du système sur laquelle se trouvent :
Un robinet proximal
Un clamp
Un site de prélèvement (NE JAMAIS L’UTILISER)
Deux clamps
Un robinet qui va se trouver fixe au niveau « zéro » de la base de mesure
Une dernière partie de tubulure qui va relier le robinet à la chambre d’écoulement
La
chambre d’écoulement se trouve placée sur la base de mesure qui permet
de réguler la pression intracrânienne. Elle permet également de
comptabiliser exactement le volume de LCR extrait sur des périodes
précises (toutes les 3h en général)
Le sac collecteur (terminal) permet de cumuler et recueillir tout le liquide extrait
Les manipulations et « entretien »
Réglage
du « zéro » : robinet fixe sur « 0 » de la réglette de mesure alignée
avec le trou de Monroe (milieu d’une droite entre le coin externe de
l’œil et le tragus _ cf figure)
Respect du niveau prescrit en réglant la hauteur (cm H2O) de la chambre d’écoulement sur la réglette de mesure (échelle verte)
Le système doit toujours être clampé à chaque changement de position du patient (nursing, fauteuil, …)
Aucune manipulation du robinet PROXIMAL qui doit être protégé (boite rigide)
Seul
le sac collecteur peut être changé lorsqu’il est plein et AVANT CHAQUE
PRELEVEMENT DE LCR préalablement PRESCRIT : biochimie/bactériologie. Le
prélèvement doit se faire au niveau du site de prélèvement DISTAL du sac
collecteur, avec des précautions d’asepsie maximales (chapeau, masque,
lunettes, gants stériles et compresses imbibées d’antiseptique)
Mesurer une PIC avec une DVE
Préparer une tête de pression unique reliée et purgée par une poche de sérum physiologique (500ml) SANS LA METTRE EN PRESSION. Couper
le système de purge, scotcher la molette de perfusion et coller une
inscription très visible « DVE » pour éviter tout risque de perfusion
accidentelle
Supprimer tout raccord inutile et présentant un risque de déconnection
Relier le système de DVE du patient : robinet DISTAL sur la colonne de recueil du LCR avec la tête de pression préparée
Faire le zéro atmosphérique
Bien penser à relier UNIQUEMENT le cathéter du patient à la tête de pression (shunter la colonne de recueil)
Vérifier le NIVEAU : tête de pression en regard du trou de Monroe
Affichage de la PIC au scope du patient
Système DVE avec monitorage PIC (Codman®)
NB :
un IDE n’est pas habilité à INJECTER quoi que ce soit au niveau d’un
cathéter de DVE. Ceci doit être réalisé de manière EXCEPTIONNELLE par un
médecin, avec les conditions d’asepsie MAXIMALES. Cette situation est
le seul moment où le ROBINET PROXIMAL peut être manipulé.
Incidents – Accidents – Complications
Echec de la pose, mauvais trajet
Hématome intra cérébral
Occlusion (coudure, déplacement, caillot)
Infections
Ventriculites
Signes :
Culture LCR positive
Fièvre, hyper leucocytose
Anomalies cytologiques du LCR
Traitement
Ablation du cathéter
Pose de nouveau matériel à un autre endroit
Antibiothérapie intra veineuse à forte dose
Eventuellement antibiothérapie intra téchale
Aggravation de l’état neurologique
Surveillance
Volume et régularité du drainage de LCR
Une DVE doit être productive. Prévenir le médecin si elle ne donne pas ou si le volume de LCR diminue de 50% par rapport à la tranche horaire précédente
Aspect du LCR (eau de roche, séreux, séro-sanglant, sanglant, caillot)
Surveillance de la PIC (si prescrite)
Surveillance de la pression de perfusion cérébrale
Evolution de l’état clinique et neurologique du patient
Résultats journaliers des analyses de bactériologie et de biochimie du LCR
Cette
fiche technique rentre dans le cadre des procédures standardisées et
uniformisées utilisées dans le service de réanimation polyvalente pour
la réalisation des soins techniques précis effectués par les IDE(S) sur
prescription médicale.
Définition
L’hypothermie
thérapeutique joue un rôle essentiel dans la prise en charge post-arrêt
cardiaque et consiste à amener le patient entre 32 et 34° le plus
précocement possible pendant 24h.
Personnes autorisées
IDE (décret)
Médecins
Objectifs
L’objectif
principal est de limiter les dommages cérébraux liés à l’arrêt
cardio-respiratoire en plaçant le patient en hypothermie contrôlée.
Cette thérapeutique a démontré un effet protecteur cérébral et améliore
le pronostic neurologique des patients victimes d’un arrêt cardiaque
« récupéré »
L’hypothermie doit débuter le plus tôt possible, l’objectif thermique étant entre 32 et 34° pendant 24h
Matériel
Cette fiche technique est détaillée avec un système de refroidissement externe, type Medi-Therm® III (Gaymar) La
machine doit être installée dès l’annonce d’une admission d’un patient
victime d’un arrêt cardio-respiratoire (ACR) par le médecin réanimateur.
La machine
permet de réguler la température du patient grâce à l’eau
thermo-contrôlée arrivant par un tuyau de raccordement à une couverture
corporelle pour hyperthermie / hypothermie.
Le contrôle de la machine se fait en fonction de son mode de fonctionnement (3 modes) :
Mode couverture : on règle la température de l’eau voulue et la machine chauffe ou refroidit l’eau pour obtenir la température prescrite
Mode de commande patient :
la machine régule automatiquement la température du patient à la
température prescrite. Elle compare en continu la température réelle du
patient avec la valeur prescrite et ajuste automatiquement la
température de l’eau afin d’atteindre la température souhaitée
Mode écran : on peut contrôler la température du patient via la sonde du patient, sans appliquer de thérapie
La couverture corporelle :
Est à disposer SOUS le patient en première intention (la couverture doit être en place avant l’arrivée du patient dans l’idéal).
Si l’objectif de température n’est pas atteint dans les 2 premières heures, il est possible d’ajouter une couverture SUR le patient afin de potentialiser le traitement.
Déroulement du soin
Vérifier le niveau d’eau : remplir avec de l’eau distillée jusqu’à ce que la bande verte du niveau soit visible
Fermer les clips de fixation
Attacher la couverture au Médi-Therm® avec le tuyau de raccordement
Ouvrir tous les clips
Mettre la machine sous tension
Choisir le mode de fonctionnement :
Commande couverture :
la machine régule la température de l’eau au niveau prescrit. Un
capteur thermique surveille la température de l’eau et chauffe ou
refroidit pour obtenir la température voulue.
Commande patient : c’est le mode qui est utilisé dans le traitement de l’hypothermie thérapeutique.
En mode « commande patient », il régule automatiquement la température
du patient à la température prescrite. La machine compare en continu la
température réelle du patient avec la valeur prescrite et AJUSTE
AUTOMATIQUEMENT la température de l’eau afin que la TEMPERATURE
SOUHAITEE DU PATIENT SOIT ATTEINTE. Il est OBLIGATOIRE de relier la sonde thermique du patient au Médi-Therm®.
Informations générales, remarques
L’hypothermie thérapeutique est une URGENCE dans la prise en charge post-arrêt cardiaque, afin de préserver au maximum les chances de récupération neurologique du patient
C’est 32 – 34° pendant 24h, le plus vite possible
L’utilisation des vessies de glace, tunnel glacé, linge mouillé, sont interdites sans prescription médicale
Cette fiche technique rentre dans le cadre des procédures
standardisées et uniformisées utilisées dans le service de réanimation
polyvalente pour la réalisation des soins techniques précis effectués
par les IDE(S) sur prescription médicale.
Définition
La
pression intra crânienne (P.I.C) se mesure en mmHg. Cette mesure est
indispensable dans le cadre d’un traumatisme crânien grave (GCS < 8
sans ouverture des yeux) et chez le cérébrolesé intubé / ventilé (sauf
certitude d’absence d’H.T.I.C.)
Voies principales de pose :
Intra parenchymateuse : transducteur fibre optique posé au bloc ou en chambre par un neurochirurgien
Intra ventriculaire : cathéter multifenêtré dit de « D.V.E » posé au bloc et raccordé à un capteur de pression.
L’objectif de P.I.C recherché est < 20 mmHg.
Personnes autorisées
IDE (décret)
Médecins
Objectifs
Description précise du matériel
Mise en place du système de mesure de la P.I.C en fonction du type de cathéter
Prises de mesures
Matériel
Capteur de P.I.C : transducteur en fibre optique(Sophysa®)
Moniteur portable (Sophysa®)
Câble
d’extension du capteur comportant 2 connecteurs (1 jaune, 1 vert) côté
moniteur et 1 connecteur prévu pour le capteur de P.I.C
Câble de mesure de pression permettant de faire la connexion entre le moniteur et le scope
Matériel nécessaire pour la pose du transducteur si celle-ci est prévue en chambre
Déroulement du soin
Préparation du site d’implantation du capteur
Port de masque, charlotte, lunettes et tablier de protection pour le personnel participant et/ou se trouvant à proximité du champ opératoire (IDE/AS)
Tonte de la zone périphérique d’insertion du capteur (précisée par le médecin opérateur)
Réalisation d’un shampoing à la Bétadine® scrub
Désinfection en 4 temps avec gamme Bétadine® ou autre
Préparation du matériel nécessaire à la pose
Habillage stérile de l’opérateur (masque, charlotte, lunettes, casaque, gants)
Pose du champ opératoire
Kit d’accès crânien à usage unique (préparation du site, repérage, pose, fixation)
Capteur
de PIC type Sophysa®, dont le « zéro » sera fait par l’opérateur avant
la pose (capteur immergé dans une cupule de sérum physiologique)
Moniteur type Sophysa® à relier avec le capteur après la pose
Le pansement
Le
premier pansement, dans l’idéal, ne doit pas être « ouvert » et refait
dans les 48h après la pose. La technique sera toujours identique
Asepsie du point d’introduction du capteur en 4 temps (gamme Bétadine® ou autre)
Evaluation et transmission de l’aspect local (signes d’inflammation, écoulement,…)
Protection des cicatrices par compresses / pansements américains stériles secs
Protection du point d’insertion du capteur de PIC avec une compresse en pourtour
Bandage complet et occlusif de la tête par bandes crêpe non compressif
Confection d’une « croix » avec des bandes d’Elastoplast® (d’une oreille à l’autre, du front à la base de la nuque)
Finaliser le « casque » par une bande d’Elastoplast® en pourtour
La réfection du pansement doit se faire toutes les 48h
Le shampoing
Un shampoing devra être réalisé à J6 puis tous les 6 jours, en début de réfection du pansement
Disposer la tête du patient sur un champ stérile en fabriquant 2 « rigoles »
Protéger le point de ponction du capteur en enroulant une compresse imbibée d’antiseptique
Verser de l’eau stérile sur l’ensemble du crâne
Laver à la Bétadine® scrub (par l’IDE munie de gants stériles)
Rincer avec de l’eau stérile
Sécher en tamponnant avec des pansements américains stériles
Penser à disposer une bassine de recueil pour l’eau du capiluve
Réfection du pansement
Attention à ne jamais couder le capteur de PIC constitué de fibres optiques extrêmement fragiles
Sécuriser le capteur en le fixant sur le crâne
Connexion du système de mesure avec transducteur optique :
Matériel
Installation
Brancher le câble d’alimentation secteur à la prise secteur
Brancher le câble d’extension du cathéter aux prises jaune et verte
L’autre extrémité est destinée à être connectée au capteur de PIC
Brancher le connecteur bleu à la prise bleue du moniteur
L’autre extrémité rouge est reliée au scope
Mettre le moniteur en marche (touche marche/veille)
Le moniteur réalise son auto test (4 sec)
Etalonnage : il est à faire dans les cas suivants : interruption du courant secteur, déconnection, changement de cathéter
Appuyer 1 fois sur la touche ▼
Le moniteur affiche « envoi signal 0 mmHg au moniteur patient – Faire zéro patient », c’est-à-dire faire le zéro sur le scope
S’assurer que le scope affiche «0 mmHg »
Appuyer 1 nouvelle fois sur la touche ▼
Le moniteur affiche « envoi signal 30 mmHg au moniteur patient »
S’assurer que le scope affiche «30 mmHG »
Appuyer 1 nouvelle fois sur la touche ▼
Le moniteur affiche « envoi signal 60 mmHg au moniteur patient »
S’assurer que le scope affiche «60 mmHg »
Appuyer 1 dernière fois sur la touche ▼
Le moniteur Pressio® quitte la séquence d’étalonnage et reprend le monitoring.
Le moniteur affiche alors la PIC
Incidents – Accidents – Complications
Risque infectieux
Destruction de la fibre lors des manipulations (transport, pansement, mobilisations,…)
Résultats erronés par erreur d’étalonnage du moniteur portatif
Eléments de surveillance
Surveillance de la PIC en continue ou à fréquences régulières prescrites si cathéter de dérivation ventriculaire externe
Surveillance de la pression de perfusion cérébrale (PPC)
Surveillance de la température corporelle (avec capteur interne pour plus de fiabilité)
Evaluation de l’état neurologique du patient
Informations générales, remarques
Avant
l’implantation du cathéter, a été réalisé l’étalonnage par rapport à la
pression atmosphérique. Toutes les données de cette mise à zéro sont
gardées en mémoire. C’est pourquoi, une fois le cathéter implanté, il
peut être déconnecté puis reconnecté au même ou à un autre moniteur
Pressio®, sans nécessité d’un étalonnage à la pression atmosphérique
Le capteur est préalablement posé et étalonné par l’opérateur
Le capteur est relié au moniteur Pressio® par le câble d’extension (jaune/vert)
Brancher le câble destiné à relier le moniteur au scope
Etalonner le moniteur : le zéro est à faire avec la pression de l’air atmosphérique
Mettre le moniteur en marche, il fait un auto test
Etalonner le moniteur (la mesure doit être identique sur le moniteur et sur le scope)
Affichage de la PIC sur le moniteur portatif et le scope (mesure identique)
NB : l’étalonnage du scope est à faire après :
Interruption du courant
Déconnection
Changement de capteur
Les
données de la mise à zéro restent en mémoire au niveau du capteur. On
peut donc déconnecter et reconnecter au même moniteur, ou, le cas
échéant, avec un autre, sans nécessité d’étalonner à nouveau.
Cette
fiche technique rentre dans le cadre des procédures standardisées et
uniformisées utilisées dans le service de réanimation polyvalente pour
la réalisation des soins techniques précis effectués par les IDE(S) sur
prescription médicale.
Définition
La mesure de la Pression Intra Abdominale (PIA) par voie
vésicale est la technique de référence. C’est une mesure simple, fiable
et peu risquée. Cette mesure se fait en millimètre de mercure (mmHg).
Une pression intra-abdominale dite « normale » est définie par une pression entre 0 et 5 mmHg.
L’hyper
pression intra-abdominale, elle, est définie par une pression
supérieure ou égale à 12 mmHg et pourrait être un facteur de risque
supplémentaire de morbi-mortalité.
Une PIA supérieure ou égale à 20 mmHg associée à une défaillance d’organes reflète un syndrome compartimental abdominal.
Personnes autorisées
IDE (décret)
Médecins
Objectifs
Connaître le matériel nécessaire pour la mesure de la P.I.V
Connaître et utiliser la technique de prise de mesure
Connaître les normes
Matériel
Pour une mesure de Pression Intra Vésicale
Le patient doit être équipé d’une sonde vésicale de Foley
Un cathéter périphérique de 18 G (vert)
Une tête de pression
Une poche de 500ml de sérum physiologique à 0,9%
Un robinet trois voies
Une seringue à vis de 50 ml
Un câble de mesure de pression à relier au scope
Une manchette de pression
Matériel et montage : mesure PIV
Déroulement du soin
MONTAGE DU SYSTEME
Habillage de l’IDE : chapeau, masque, tablier, gants non stériles
Manipulations strictes avec compresses stériles imprégnées d’antiseptique type Bétadine® alcoolique
Préparation du système de pression :
Relier la ligne de pression à une poche de 500 ml de sérum physiologique 0,9%
Mettre la poche en pression à 300 mmHg dans la manchette
Installer un robinet à trois voies au bout de la ligne
Installer la seringue de 50 ml sur le robinet (laisser la voie « fermée »)
Relier la tête de pression au scope avec le câble
Introduire le cathéter de 18G au niveau de la membrane de prélèvement de la sonde, dirigé vers la vessie, retirer l’aiguille et laisser le cathlon en place
Relier le cathlon à la ligne de pression montée et préparée initialement
Mettre en place le câble reliant la tête de pression avec le scope
REALISATION DE LA MESURE :
Faire le zéro de la tête de pression A HAUTEUR DE LA SYMPHYSE PUBIENNE EN DECUBITUS DORSAL STRICT
Clamper la ligne en amont du site de prélèvement
Injecter 100 ml du sérum physiologique dans la vessie
Fermer la voie de la seringue au niveau du robinet
La courbe et mesure de P.I.V s’affichent sur le scope
La mesure à prendre en compte :
Patient en ventilation spontanée → P.I.V MOYENNE
Patient en ventilation mécanique → P.I.V EN FIN D’EXPIRATION
Incidents – Accidents – Complications
Risque infectieux lors de manipulations ne respectant pas les règles rigoureuses d’asepsie
Valeur erronées de la PIV par non-respect de la technique requise
Vérifiez que la victime ne réagit pas et ne respire pas normalement (cf. partie sur l'inconscience)
Demandez à quelqu'un de prévenir les secours d'urgence (le 15 ou le 18) et d'apporter immédiatement un défibrillateur automatisé externe (s'il est disponible). Faites tout cela vous-même si vous êtes seul.
Commencez par effectuer 30 compressions thoraciques.
Pratiquez ensuite 2 insufflations.
Alternez 30 compressions thoraciques et 2 insufflations.
Continuez la réanimation jusqu'à ce que les secours d'urgence arrivent et poursuivent la réanimation, ou que la victime reprenne une respiration normale.
Placez la victime sur un plan dur, le plus souvent à terre.
Agenouillez-vous à côté de la victime
Placez le talon d'une de vos mains au milieu de sa poitrine nue.
Placez le talon de l'autre main sur votre première main.
Solidarisez vos deux mains. N'appuyez ni sur les côtes, ni sur la partie inférieure du sternum.
Positionnez-vous de façon que vos épaules soient à l'aplomb de la poitrine de la victime. Bras tendus, comprimez verticalement le sternum en l'enfonçant de 5 à 6 cm.
Après chaque pression, laissez la poitrine de la victime reprendre sa position initiale afin de permettre au sang de revenir vers le cœur. Maintenez vos mains en position sur le sternum.
La durée de la compression doit être égale à celle du relâchement de la pression de la poitrine.
Effectuez 30 compressions thoraciques à une fréquence de 100 par minute, soit environ 2 compressions par seconde.
Pratiquez ensuite 2 insufflations par la technique du bouche-à-bouche.
Technique : le bouche-à-bouche
Basculez de nouveau la tête de la victime vers l'arrière et soulevez son menton (cf. partie sur L'inconscience)
Placez une main sur son front et pincez ses narines entre le pouce et l'index.
De l'autre main, maintenez son menton de telle sorte que sa bouche s'ouvre.
Inspirez normalement, penchez-vous vers la victime et couvrez entièrement sa bouche par la vôtre.
Insufflez lentement et régulièrement de l'air dans la bouche de la victime tout en vérifiant que sa poitrine se soulève. Chaque insufflation dure environ 1 seconde.
Tout en maintenant la tête de la victime basculée en arrière et son menton relevé, redressez-vous légèrement pour vérifier que sa poitrine s'abaisse à l'expiration.
Inspirez de nouveau normalement et pratiquez une seconde insufflation.
Repositionnez correctement vos mains et pratiquez 30 nouvelles compressions thoraciques.
Cette
fiche technique rentre dans le cadre des procédures standardisées et
uniformisées utilisées dans le service de réanimation polyvalente pour
la réalisation des soins techniques précis effectués par les IDE(S) sur
prescription médicale.
Définition
La fistule
artério-veineuse (FAV) consiste à créer une anastomose entre une artère
et une veine superficielle. On obtient ainsi une augmentation
significative du débit et de la pression, ce qui provoque une dilatation
de la veine et un épaississement de la paroi.
Le but est
d’avoir un accès vasculaire superficiel FIABLE et FONCTIONNEL, afin de
pouvoir traiter les patients insuffisants rénaux en dialyse.
En
général, la FAV est située sur l’avant-bras opposé au bras dominant. Il
est possible de créer une fistule au bras ou à la cuisse.
L’idéal est une FAV par greffon homologue (« durée de vie » plus longue) ; elle peut également être protétique (Dacron®).
Personnes autorisées
IDE (décret)
Médecins
Objectifs
Connaître et maîtriser la technique de ponction des FAV
Connaître les recommandations d’hygiène
Description du matériel nécessaire
Surveillance
Déroulement du soin
La fistule artério-veineuse
Evaluation et repérage de la FAV : PULSE / THRILL
Interrogation du patient (qui connaît souvent mieux que personne sa fistule)
Application d’Emla® (1 heure avant le geste)
Le matériel
2 aiguilles spécifiques à fistules 16G (17G pour les FAV de petit calibre ou récentes)
Masques (IDE / patient), charlotte, tablier, lunettes de protection
Gants non stériles pour antisepsie
Gants stériles pour ponction et branchement
Antiseptique pour désinfection en 4 temps, gamme Bétadine® ou Chlorexidine®
Set de branchement / débranchement
Branchement :
1 champ enveloppant
10 compresses
1 garrot
1 paire de gants en latex
1 champ (50X75cm)
1 masque
Débranchement :
1 champ enveloppant
10 compresses
1 paire de gants en latex
1 gant vinyle
2 pansements
1 masque
2 seringues de 10ml à vis
2 ampoules de sérum physiologique 0,9% pour rinçage
2 pansements type Tégaderm® film (6X7cm)
Branchement
Consulter les transmissions IDE sur les ponctions précédentes de la FAV
Interroger le patient (habitudes)
Examiner la fistule : PULSE / THRILL. Lever le bras : la fistule doit s’aplatir
Appliquer la crème Emla® (1 heure avant la ponction)
Habillage de l’IDE (charlotte, masque, lunettes, tablier)
Essuyer l’Emla® avec des compresses sèches
Désinfection en 4 temps du site de ponction
Ouverture du set de branchement
Mettre les gants stériles
Installer le premier champ sous le bras
Installer le second champ de façon à n’isoler que la FAV
Compléter
le matériel stérile : aiguilles à fistule, compresses supplémentaires,
Tégaderm®, seringues remplies de sérum physiologique
Désinfection
Mise en place du garrot si nécessaire
Repérer à nouveau l’axe de la fistule en palpant
Maintenir la FAV en piquant (entre les doigts ou avec la main)
Ponctionner :
L’ARTERE : en direction de la MAIN
Bien suivre le trajet de la FAV
Piquer « franchement » l’aiguille « rouge » dirigée vers la main en maintenant la FAV, biseau vers le haut (photo 1)
Apparition d’un reflux de sang franc
Retourner le biseau, repère visuel (photo 2)
Vérifier la perméabilité : l’injection du sérum physiologique doit être indolore
Fixer l’aiguille avec le Tégaderm®
LA VEINE : en direction de l’EPAULE
Utiliser la même technique pour piquer l’aiguille « bleue »
L’aiguille est orientée vers le cœur
L’aiguille ROUGE « artérielle » va PRELEVER le sang à épurer au PLUS LOIN du cœur : on pique en distal VERS LA MAIN L’aiguille BLEUE « veineuse » va REINJECTER le sang épuré au PLUS PRES du cœur : on pique en proximal VERS LE COEUR
Pendant
la séance de dialyse : surveiller l’absence de signes d’extravasation
(douleurs, gonflements, rougeurs) , déplacement des aiguilles
Débranchement
Charlotte, masque, lunettes protection, tablier
Ablation des Tegaderm®
Ouverture du set de débranchement
Gants stériles
Installation du champ
Restitution complète du sang (1 IDE à la machine)
Débranchement des lignes
Ablation des aiguilles (une à la fois)
Compression, qui ne doit pas interrompre le flux sanguin (10 /20 mn)
L’utilisation des pinces n’est PAS recommandée
Incidents – Accidents – Complications
Altération cutanée
Recirculation (mauvaise qualité d’épuration)
Anévrysme par répétition des ponctions
Infection
Thrombose donc risque embolique
Hématomes
Eléments de surveillance
Une FAV doit PULSER et THRILLER (surveillance à chaque tour)
Signaler
que le patient est porteur d’une FAV (utiliser une affiche disposée au
mur, au dessus de la tête du patient, pour l’information de TOUS les
soignants)
Informations générales, remarque
Emplacement de ponction different à chaque dialyse
Eviter de piquer dans un hématome
Surveiller que la FAV pulse/trill (le bas débit peut entraîner la perte d’une fistule !)
En cas de doute/suspicion de thrombose = appel collègue / medecin
Ne jamais piquer une FAV « douteuse »
Ne jamais disposer de brassard à pression non invasive du côté de la FAV
Ne jamais perfuser ou ponctionner le membre fistulisé
Toujours demander une validation médicale lors d’une premiere utilisation de la FAV
Pose d’un cathéter dans une veine périphérique dans le but de perfuser des médicaments ou des solutés de perfusion
Personnes autorisées
IDE (décret de compétence)
Médecin
Objectifs
Limiter les infections sur cathéter périphérique
Un
respect des conditions d’asepsie lors de la pose, de la manipulation et
du retrait de la VVP permet de minimiser les risques d’infections
Indication
Sur prescription médicale
Matériel
Gants non stériles
Protection à installer sous le membre à ponctionner
Garrot
Plateau de soin ou champ stérile
Compresses stériles
Cathéter périphérique de taille adaptée à l’indication et au patient
Seringue
Sérum physiologique
Prolongateur avec robinet 3 voies
Désinfection en 5 temps : gamme bétadinée ou autre
Pansement transparent semi perméable
Déroulement du soin
Se frictionner les mains avec une solution hydro alcoolique (SHA)
Préparer le matériel sur un plateau ou un champ stérile
Purger le prolongateur
Désinfection en 5 temps de la zone à ponctionner
Installer le garrot
Introduire le cathéter dans la veine
Dès le retour veineux, retirer progressivement le mandrin en continuant à introduire le cathéter
Retirer le garrot
Retirer le mandrin et adapter le prolongateur
Fermer avec un pansement occlusif transparent semi-perméable
Vérifier la perméabilité du cathéter en injectant doucement du sérum physiologique ; vérifier le retour veineux
Fermer le robinet en pression positive
Eliminer les déchets
Réinstaller le patient
Recommandations
En
cas de pilosité importante, il est parfois nécessaire de dépiler la
zone à ponctionner : préférer la tonte ; ne pas raser (risque de micro
lésions augmentant le risque d’infection)
Ne pas insérer de
cathéter sur un bras porteur d’une fistule artério-veineuse, sur un
membre hémiplégique, proche d’une plaie ou de lésions cutanées
Surveillance
Il s’agit de repérer précocement des signes d’extravasation, d’inflammation ou d’infection : à chaque surveillance du patient
Surveiller
l’apparition de signes d’inflammation au point de ponction et sur le
trajet de la veine : rougeur, chaleur, douleur, oedème
Vérifier que le pansement est bien occlusif ; le refaire si ce n’est pas le cas
Les robinets doivent être manipulés avec des compresses imbibées d’antiseptique
Changer les bouchons à chaque manipulation
La VVP doit être changée toutes les 96 heures au maximum
Une VVP posée dans le cadre de l’urgence (SAMU) doit être retirée dès que possible
Informations générales, remarques
Noter le soin dans le dossier du patient : pose, taille du cathéter, antisepsie réalisée
Terme
consacré à l’anesthésie en réanimation. Elle repose sur
l’administration de deux types de drogues, un hypnotique (qui induit la
perte de conscience), et un morphinique (antalgique très puissant qui
accroît l’effet de l’hypnotique).
Schématiquement elle est
indiquée en cas d’agression cérébrale aiguë (« mise en repos du cerveau
»), ou en cas de défaillance d’une grande fonction vitale (détresse
respiratoire, ou cardio-vasculaire).
Elle induit un « coma
artificiel ». Le niveau de conscience d’un patient ne peut donc être
évalué qu’après son interruption, parfois depuis plusieurs jours (temps
d’élimination des drogues variable suivant les patients et le
contexte).
Elle s’accompagne d’une perte de la capacité à
respirer de manière autonome et efficace. Elle doit donc
systématiquement s’accompagner d’une ventilation mécanique.
Sédatif + anxiolytique + amnésie + anticonvulsivant
Dépression respiratoire importante
Effets hémodynamiques importants
Pas d’accumulation
III. Les morphiniques
Analgésie
Peu anxiolytique
Pas d’amnésie
Dépression ventilatoire dose-dépendante
Peu d’effets hémodynamiques
Nausée, vomissement, ralentisseur transit Ex: Morphine, Fentanyl, Sufentanil, Rémifentanil
IV. Curares
Ni hypnotique, ni analgésique
Relaxe les muscles Indications précises: SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë), adaptation temporaire au ventilateur Ex: Cisatracurium, Nimbex
Durée limitée car augmente le risque de neuromyopathie
V. Le rôle de l’IDE dans la sédation
Evaluer régulièrement la profondeur de la sédation
Adapter les débits de perfusion en fonction de protocole de sédation
Une hospitalisation dans un service
de réanimation s’impose lorsqu’un ou plusieurs organes fonctionnent mal
et mettent en danger la vie du patient (on parle de « dysfonction
d’organe »). Les reins, les poumons, le cœur et la circulation, le foie,
et le cerveau sont les principaux organes qui peuvent être atteints par
différents types de maladies. La dysfonction de ces organes est très
souvent favorisée par une ou plusieurs maladies chroniques précédant
l’affection aiguë.
Afin de suppléer aux dysfonctions
d’organes, diverses techniques plus au moins « lourdes » ou « invasives »
doivent être entreprises. Ces techniques servent, soit à remplacer les
organes défaillants, soit à prévenir les complications liées au mauvais
fonctionnement de certains organes. Ces techniques sont invasives car
elles nécessitent souvent l’introduction de cathéters, de drains et de
sondes dans l’organisme. Elles peuvent donc provoquer un traumatisme,
voire une infection. Elles sont cependant indispensables car, elles
seules, permettent la survie du patient en attendant que l’affection
aiguë qui a provoqué la défaillance des organes guérisse. Tout est mis
en œuvre pour prévenir, éviter, voire traiter ces complications. Dans la
plupart des cas, les complications liées aux techniques de réanimation
sont rapidement maîtrisables.
Une surveillance continue de
l’efficacité des techniques de réanimation et de leurs complications est
effectuée 24h/24 par les infirmières et les médecins sur place grâce
aux appareils de surveillance, aux examens sanguins et aux
radiographies. Si une complication traumatique ou infectieuse survient,
un traitement rapide peut donc être débuté à tout moment.
Quelques techniques et situations fréquemment rencontrées en réanimation / soins intensifs
La sédation
Terme
consacré à l’anesthésie en réanimation. Elle repose sur
l’administration de deux types de drogues, un hypnotique (qui induit la
perte de conscience), et un morphinique (antalgique très puissant qui
accroît l’effet de l’hypnotique).
Schématiquement elle est
indiquée en cas d’agression cérébrale aiguë (« mise en repos du cerveau
»), ou en cas de défaillance d’une grande fonction vitale (détresse
respiratoire, ou cardio-vasculaire).
Elle induit un « coma
artificiel ». Le niveau de conscience d’un patient ne peut donc être
évalué qu’après son interruption, parfois depuis plusieurs jours (temps
d’élimination des drogues variable suivant les patients et le
contexte).
Elle s’accompagne d’une perte de la capacité à
respirer de manière autonome et efficace. Elle doit donc
systématiquement s’accompagner d’une ventilation mécanique.
La ventilation mécanique ou assistance respiratoire
C’est
la technique qui permet de suppléer la respiration lorsqu’elle n’est
plus assurée de manière autonome par le patient. Elle fait appel à une
machine appelée « respirateur », ou « ventilateur », qui remplace
partiellement ou complètement les efforts respiratoires.
Pour
recevoir l’air insufflé par la machine, le patient doit être intubé,
c’est à dire qu’on met en place une sonde dans sa trachée. La tolérance
de l’intubation trachéale, puis de la ventilation mécanique nécessite la
plupart du temps la sédation du patient.
La trachéotomie
C’est
la mise en place d’un tube trachéal par perforation directe de la
trachée, à la peau. Elle remplace la sonde d’intubation. Elle facilite
le sevrage de la ventilation mécanique et est mieux tolérée par le
patient lorsqu’il est conscient ou semi-conscient. Elle permet aussi de
protéger les voies aériennes : éviter l’inhalation (passage de liquide
digestif dans les bronches) en cas de trouble de la déglutition.
Elle
peut être indiquée dès la première semaine de ventilation lorsque
celle-ci risque de durer plusieurs semaines, si elle est techniquement
réalisable. Sinon, elle peut être réalisée plus tardivement en cas de
sevrage du ventilateur difficile et/ou de trouble de déglutition.
Elle
est réalisée soit en réanimation par les médecins réanimateurs
(technique percutanée), soit au bloc opératoire par les chirurgiens ORL
(technique chirurgicale).
Les cathéters et la perfusion
L’hydratation,
l’administration de certains médicaments, ou l’impossibilité de faire
manger le patient impose fréquemment de recourir à la perfusion dans les
veines.
La technique la plus souvent employée est la perfusion
dans une veine du bras. Mais ces veines sont petites et fragiles et ne
tolèrent la perfusion que quelques jours. Pour cette raison, ou pour
l’administration de certains médicaments, il est parfois nécessaire de
faire passer la perfusion par un cathéter plus long et de plus gros
calibre, dans une veine plus grosse (sous-clavière, jugulaire ou
fémorale). Ces cathéters dits « centraux » sont plus performants pour
l’administration des produits, mais présentent davantage de risques de
complications (hématomes, infections…).
L’ensemble des soins
liés à ces cathéters fait l’objet d’un protocole, procédure permettant
de limiter au maximum les risques de complications, écrit rédigé
conjointement par les équipes médicale et paramédicale du service.
Le monitorage hémodynamique et respiratoire / Alarmes
L’état
cardio-circulatoire (dit « hémodynamique ») et respiratoire du patient
fait l’objet d’une surveillance continue des paramètres vitaux tels que
la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence
respiratoire, l’oxygénation du sang…
Cette surveillance fait appel
à des appareils sophistiqués, qui fonctionnent de manière permanente,
tant en réanimation qu’en unité de soins continus, avec rappel sur un
écran de contrôle dans les salles de soins, pour tous les patients. Ils
possèdent des systèmes d’alarmes pour alerter le personnel soignant
immédiatement en cas de dérive de l’un de ces paramètres. Toutefois pour
être efficaces ces alarmes doivent être réglées de manière sensible, ce
qui entraîne de nombreuses fausses alertes. L’ensemble du personnel
soignant est conscient du désagrément que cela entraîne pour les
patients et fait toujours au plus vite pour éteindre les alarmes indues,
ou pour prendre en charge le problème médical le cas échéant.
La mesure de la PIC (pression intra-crânienne) / DVE (dérivation ventriculaire externe)
La
prise en charge de certaines maladies du cerveau en réanimation
nécessite parfois la mesure continue de la pression intra-crânienne.
C’est la pression qui règne dans la boite crânienne au sein du cerveau.
Elle est mesurée par une petite sonde placée à l’intérieur du cerveau,
soit au bloc opératoire, soit au lit du patient.
Le chiffre de
pression est surveillé en continu. Il est important car il est l’un des
déterminants de la quantité de sang que reçoit le cerveau, mais sa
valeur doit aussi et toujours être interprétée en fonction du contexte
et en fonction de la valeur d’autres paramètres. Il est donc important
ne pas accorder trop de valeur à ce seul chiffre en l’absence de mise en
perspective.
Dans certains cas, un cathéter doit être mis en
place dans un ventricule. Les ventricules sont des poches naturelles qui
existent dans le cerveau, et qui contiennent un liquide, le liquide
céphalo-rachidien. Ce cathéter est mis en place par un neuro-chirurgien,
au bloc opératoire. Il permet aussi de mesurer la PIC.
L’échographie / Doppler
L’échographie
et le doppler sont des techniques qui permettent de voir certains
organes ou leur fonctionnement par ultra-sons de façon non-invasive (les
sondes restent à la surface du corps).
Elles sont
particulièrement utiles en réanimation pour évaluer la perfusion des
artères cérébrales, le fonctionnement du cœur, le repérage des veines
avant la mise en place d’un cathéter, l’aspect des poumons…
Les échographies cardiaques sont réalisées « au lit du patient » par le médecin cardiologue de la Fondation
Le service dispose d’une expertise médicale et d’un matériel moderne et performant.
La fibrinolyse
La
fibrinolyse est la perfusion d’un produit permettant la dissolution
d’un caillot sanguin qui obstrue une artère. Elle est utilisée en cas
d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC ischémique, ou AIC :
accident ischémique constitué).
Pour être efficace, elle doit être administrée en urgence (moins de trois heures après l’obstruction de l’artère).
Son
utilisation nécessite une surveillance rapprochée car elle peut
entraîner un saignement. L’utilisation de cette technique dans le cadre
de l’accueil des AVC à la Fondation Rothschild, se fait en collaboration
avec l’unité de soins intensifs neuro-vasculaire, du service de
Neurologie. Elle peut être réalisée dans le service de réanimation ou en
soins intensifs la nuit, ou en cas de risque particulier.
L’alimentation en réanimation
En
réanimation, de nombreux patients perdent la possibilité de manger par
la bouche. L’alimentation doit dans ce cas être suppléée de manière
artificielle, grâce à des produits préparés.
Il existe deux possibilités d’alimentation artificielle :
l’alimentation
« entérale » : Les produits nutritifs sont administrés via une sonde
gastrique : petit tuyau qui va à l’estomac en passant par le nez ou par
la bouche.
L’alimentation « parentérale » : administration de produits nutritifs directement dans les veines.
Lorsqu’elle
est possible, l’alimentation entérale est toujours privilégiée, car il
est important d’utiliser le tube digestif pour le maintenir en bon
état. La mise en route et la surveillance de l’alimentation font l’objet
d’un protocole de soin rédigé par les équipes médicales et
paramédicales du service.
Le nursing et la kinésithérapie
Les
soins dits « de nursing » sont complémentaires et indissociables des
techniques sophistiquées et performantes mises en place en réanimation.
Ces
soins de nursing sont réalisés par l’infirmier, le kinésithérapeute et
l’aide soignant. Ils comportent plusieurs volets : l’hygiène (toilettes
…), la surveillance, la prévention des complications de l’alitement, et
le suivi relationnel. Ils permettent de maintenir ou de restaurer le
bien être et l’autonomie du patient.
La kinésithérapie (« thérapie par le mouvement ») comprend deux volets principaux en réanimation :
la
kinésithérapie respiratoire vise à éliminer au maximum les sécrétions
des bronches, de façon à prévenir les difficultés d’oxygénation et les
infections.
La kinésithérapie motrice vise à positionner et à
mobiliser l’ensemble du corps de façon à prévenir les complications de
l’alitement (escarres, rétractions tendineuses, surinfections
bronchiques…).
Hémorragie méningée ou Hémorragie Sous Arachnoïdienne (HSA)
L’HSA
est la présence de sang dans les espaces méningés, c’est-à-dire autour
du cerveau. Elle se manifeste le plus souvent par de violentes céphalées
qui peuvent s’accompagner de vomissements, de crises d’épilepsie, voire
d’un coma. Le diagnostic est fait sur un scanner cérébral.
L’HSA
est dans la grande majorité des cas secondaire à la rupture d’un
anévrisme. L’anévrisme est une malformation qui ressemble à une hernie
fragile sur une paroi artérielle, et qui existait longtemps avant la
rupture. Le saignement lié à la rupture est bref, créant l’HSA autour de
l’artère.
Les complications de l’HSA sont essentiellement :
le
risque de second saignement qui peut aggraver la situation. Pour la
prévenir, il faut « emboliser » (ou boucher) l’anévrisme dans les 2-3
premiers jours, ou bien l’exclure par intervention chirurgicale.
le
risque d’accumulation du liquide céphalo-rachidien dans les
ventricules, qui nécessite alors la mise en place d’une dérivation
ventriculaire externe.
le risque d’œdème du cerveau
(accumulation d’eau), qui augmente la pression dans la boite crânienne
(PIC), et aggrave les lésions.
le risque de vasospasme : les artères cérébrales réagissent en se serrant, ce qui diminue l’apport de sang au cerveau
L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est une Urgence
Vitale. C’est une interruption brutale de la circulation sanguine dans
le corps. Il s’accompagne d’un arrêt ventilatoire d’une perte de
connaissance et aboutit au décès du patient. La mise en place d’une
réanimation précoce peut, parfois, permettre d’éviter le décès.
Attention,
un ACR n’est pas systématiquement un arrêt cardiaque suivi d’un arrêt
respiratoire, il peut aussi être un arrêt respiratoire suivi d’un un
arrêt cardiaque !
Les arrêts cardio-respiratoires (ACR)
sont d’origine cardio-vasculaire à 90 % : troubles du rythme
(fibrillation ventriculaire), infarctus du myocarde… D’autres causes
peuvent être à l’origine d’un ACR : respiratoires (embolie pulmonaire),
neurologiques (traumatisme crânien grave), circulatoires (hémorragie),
métaboliques (hypoglycémie profonde, hyperkaliémie), toxiques…
Prise en charge
La
réanimation cardiopulmonaire est réalisée idéalement au déchoc ou en
USR mais doit être réalisée dans un des box de consultation ou dans une
chambre d’UO quand cela est nécessaire. La personne qui constate l’arrêt
en prévient une autre le plus vite possible et débute le massage
cardiaque immédiatement. La personne alertée recrute immédiatement le
sénior, 2 AS, 2 IDE et prévient le réanimateur au 2525 à Cochin ou le
médecin du SAMU pour l’HTD) "il y a un patient en arrêt
cardio-respiratoire aux urgences à tel endroit. Pouvez vous venir
immédiatement" On
classe les arrêt cardiaque selon le rythme cardiaque constaté au début
de la réanimation et non selon le mécanisme étiologique initial (IDM,
intoxication, hypoxie, noyade, ...)
FV
entraine toujours un arrêt cardiaque et n’est pas spontanément réversible
TV
entraine un arrêt cardiaque ("TV sans pouls") que
dans certaines circonstances : FC très rapide, fonction cardiaque sous
jacente altérée
asystolie
très majoritaire et de plus mauvais pronostic
rythme sans pouls ou dissociation électromécanique
correspond à la persistance d’une activité
électrique du cœur mais sans efficacité hémodynamique (EP massive,
dissection aortique)
La précocité de la défibrillation dans la FV et la TV conditionne le pronostic Penser à évoquer et à traiter une éventuelle cause curable :
5 H : hypoxémie, hypovolémie, hypothermie, hyper-hypokaliémie, acidose,
5 T : Tamponnades gazeuse et liquidienne, Thromboses cardiaque et
pulmonaire, Toxiques (tricycliques, inhibiteur calciques, bêtabloquant,
digitaliques) = pneumothorax sous tension, tamponnade, EP massive, IDM
massif, intoxication médicamenteuse
Bilan vital du patient
Quelque soit le moment, le lieu et la
situation où l’on se trouve, il faut d’abord éliminer tous risques de
suraccident afin, dans un deuxième temps, d’évaluer en toute sécurité et
rapidement l’état du patient comme suit :
1. évaluer l’état de conscience
la victime peut elle me parler ?
la victime peut elle me serrer les mains ?
la victime peut elle ouvrir les yeux ?
Si la réponse à ses trois questions est négative, la victime est inconsciente.
Rappel : le score de Glasgow :
C’est le reflet de l’état de conscience du patient. C’est une cotation médicale :
Tout patient ayant un score inférieur à 8 doit être intubé.
La libération des voies aérienne(LVA) intervient après avoir constaté l’inconscience du patient et se déroule en trois étapes :
Desserrer et/ou dégrafer tout ce qui peut gêner la ventilation du patient (col de la chemise, cravate, ceinture, jupe,…)
Basculer prudemment la tête en arrière tout en élevant le menton.
Vérifier
si aucun corps étranger ne se situe dans la bouche en ouvrant celle-ci
(dentier, aliment,…). En cas de présence d’un élément, le retirer.
Ces trois étapes permettent de libérer le passage de l’air vers la trachée et donc vers les poumons.
3. évaluer la détresse ventilatoire
Tout
en maintenant la tête basculée, venir placer sa joue au dessus de la
bouche de la victime tout en observant la cage thoracique et ainsi
pouvoir :
entendre la présence ou non d’une ventilation
sentir sur sa joue la présence ou non d’un souffle
observer la présence ou non de mouvements de la cage thoracique
Cette constatation doit durer 10 secondes. Dans le cas où toutes
les réponses sont négatives, la victime est en arrêt ventilatoire.
4. évaluer la détresse circulatoire
Prendre le pouls carotidien sur une durée maximale de 10 secondes.
La
prise de pouls se fait en carotidien. En effet, le pouls carotidien est
le dernier à disparaître (pression artérielle systolique minimale de 40
mm Hg).
Il faut noter que dans le PSC1 (Prévention et Secours
Civiques de niveau 1), destiné au grand public, la prise de pouls n’est
plus recommandée tant est difficile cet usage si sa pratique n’est pas
renouvelée régulièrement. Elle est remplacée par une observation rapide
d’éventuels mouvements du patient.
Enfin il est important de
rappeler que la meilleure surveillance a apportée aux patients, même
placé sous monitoring, est l’observation clinique. Par exemple, la
dissociation électromécanique n’est pas toujours signalée par les
moniteurs de surveillance. C’est pourquoi, il faut toujours contrôler
l’absence de pouls carotidien avant de débuter la réanimation.
Défibrillation ou choc électrique externe (CEE)
La défibrillation appelée aussi choc électrique externe, consiste à faire passer volontairement et de manière brève un courant électrique dans le coeur lorsque celui-ci présente des troubles
du rythme appelés fibrillation ou tachycardie ventriculaire. Ce courant est destiné à rétablir un rythme cardiaque normal (sinusal). Pour effectuer ce geste le plus rapidement possible,
il existe des appareils nommés défibrillateurs entièrement automatiques (DEA) ou défibrillateurs semi-automatiques (DSA). Ces appareils procèdent automatiquement au diagnostic de la
fibrillation ventriculaire grâce à un logiciel d'analyse de tracé électrocardiographique.
L’utilisation d’un défibrillateur automatisé externe (DAE) permet une analyse automatique de l’activité électrique du coeur afin de délivrer, après avoir établi le diagnostic de fibrillation ou
de tachycardie ventriculaire, un choc électrique. Celui-ci peut être réalisé par des non professionnels ayant bénéficié d’une formation. La précocité de ce geste conditionne le pronostic
des fibrillations ventriculaires et des tachycardies ventriculaires.
La RCP est commencée ou continuée pendant la mise en place du défibrillateur automatisé externe.
Les étapes de mise en place d’un défibrillateur automatisé externe sont toujours les mêmes : mise en marche de l’appareil, préparation de la zone d’application des électrodes, mise en place des électrodes, analyse du rythme cardiaque.
Le tracé électrocardiographique permet de distinguer les rythmes “défibrillables” (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire) des rythmes “non défibrillables” (asystolie, activité
électrique sans pouls). Cette distinction conditionne la suite de la prise en charge comme le montre l’arbre décisionnel de défibrillation
.
Vérifiez que la victime ne réagit pas et ne respire pas normalement (cf. partie sur l'inconscience) 
Demandez à quelqu'un de prévenir les secours d'urgence (le 15 ou le 18) et d'apporter immédiatement un défibrillateur automatisé externe (s'il est disponible). Faites tout cela vous-même si vous êtes seul. 
Commencez par effectuer 30 compressions thoraciques. 
Pratiquez ensuite 2 insufflations. 
Alternez 30 compressions thoraciques et 2 insufflations. 
Continuez la réanimation jusqu'à ce que les secours d'urgence arrivent et poursuivent la réanimation, ou que la victime reprenne une respiration normale. 
La
réanimation cardiopulmonaire est réalisée idéalement au déchoc ou en
USR mais doit être réalisée dans un des box de consultation ou dans une
chambre d’UO quand cela est nécessaire. La personne qui constate l’arrêt
en prévient une autre le plus vite possible et débute le massage
cardiaque immédiatement. La personne alertée recrute immédiatement le
sénior, 2 AS, 2 IDE et prévient le réanimateur au 2525 à Cochin ou le
médecin du SAMU pour l’HTD) "il y a un patient en arrêt
cardio-respiratoire aux urgences à tel endroit. Pouvez vous venir
immédiatement"
