Les techniques de réanimation
Une hospitalisation dans un service
de réanimation s’impose lorsqu’un ou plusieurs organes fonctionnent mal
et mettent en danger la vie du patient (on parle de « dysfonction
d’organe »). Les reins, les poumons, le cœur et la circulation, le foie,
et le cerveau sont les principaux organes qui peuvent être atteints par
différents types de maladies. La dysfonction de ces organes est très
souvent favorisée par une ou plusieurs maladies chroniques précédant
l’affection aiguë.
Afin de suppléer aux dysfonctions
d’organes, diverses techniques plus au moins « lourdes » ou « invasives »
doivent être entreprises. Ces techniques servent, soit à remplacer les
organes défaillants, soit à prévenir les complications liées au mauvais
fonctionnement de certains organes. Ces techniques sont invasives car
elles nécessitent souvent l’introduction de cathéters, de drains et de
sondes dans l’organisme. Elles peuvent donc provoquer un traumatisme,
voire une infection. Elles sont cependant indispensables car, elles
seules, permettent la survie du patient en attendant que l’affection
aiguë qui a provoqué la défaillance des organes guérisse. Tout est mis
en œuvre pour prévenir, éviter, voire traiter ces complications. Dans la
plupart des cas, les complications liées aux techniques de réanimation
sont rapidement maîtrisables.
Une surveillance continue de
l’efficacité des techniques de réanimation et de leurs complications est
effectuée 24h/24 par les infirmières et les médecins sur place grâce
aux appareils de surveillance, aux examens sanguins et aux
radiographies. Si une complication traumatique ou infectieuse survient,
un traitement rapide peut donc être débuté à tout moment.
Quelques techniques et situations fréquemment rencontrées en réanimation / soins intensifs
La sédation
Terme
consacré à l’anesthésie en réanimation. Elle repose sur
l’administration de deux types de drogues, un hypnotique (qui induit la
perte de conscience), et un morphinique (antalgique très puissant qui
accroît l’effet de l’hypnotique).
Schématiquement elle est
indiquée en cas d’agression cérébrale aiguë (« mise en repos du cerveau
»), ou en cas de défaillance d’une grande fonction vitale (détresse
respiratoire, ou cardio-vasculaire).
Elle induit un « coma
artificiel ». Le niveau de conscience d’un patient ne peut donc être
évalué qu’après son interruption, parfois depuis plusieurs jours (temps
d’élimination des drogues variable suivant les patients et le
contexte).
Elle s’accompagne d’une perte de la capacité à
respirer de manière autonome et efficace. Elle doit donc
systématiquement s’accompagner d’une ventilation mécanique.
La ventilation mécanique ou assistance respiratoire
C’est
la technique qui permet de suppléer la respiration lorsqu’elle n’est
plus assurée de manière autonome par le patient. Elle fait appel à une
machine appelée « respirateur », ou « ventilateur », qui remplace
partiellement ou complètement les efforts respiratoires.
Pour
recevoir l’air insufflé par la machine, le patient doit être intubé,
c’est à dire qu’on met en place une sonde dans sa trachée. La tolérance
de l’intubation trachéale, puis de la ventilation mécanique nécessite la
plupart du temps la sédation du patient.
La trachéotomie
C’est
la mise en place d’un tube trachéal par perforation directe de la
trachée, à la peau. Elle remplace la sonde d’intubation. Elle facilite
le sevrage de la ventilation mécanique et est mieux tolérée par le
patient lorsqu’il est conscient ou semi-conscient. Elle permet aussi de
protéger les voies aériennes : éviter l’inhalation (passage de liquide
digestif dans les bronches) en cas de trouble de la déglutition.
Elle
peut être indiquée dès la première semaine de ventilation lorsque
celle-ci risque de durer plusieurs semaines, si elle est techniquement
réalisable. Sinon, elle peut être réalisée plus tardivement en cas de
sevrage du ventilateur difficile et/ou de trouble de déglutition.
Elle
est réalisée soit en réanimation par les médecins réanimateurs
(technique percutanée), soit au bloc opératoire par les chirurgiens ORL
(technique chirurgicale).
Les cathéters et la perfusion
- L’hydratation,
l’administration de certains médicaments, ou l’impossibilité de faire
manger le patient impose fréquemment de recourir à la perfusion dans les
veines.
- La technique la plus souvent employée est la perfusion
dans une veine du bras. Mais ces veines sont petites et fragiles et ne
tolèrent la perfusion que quelques jours. Pour cette raison, ou pour
l’administration de certains médicaments, il est parfois nécessaire de
faire passer la perfusion par un cathéter plus long et de plus gros
calibre, dans une veine plus grosse (sous-clavière, jugulaire ou
fémorale). Ces cathéters dits « centraux » sont plus performants pour
l’administration des produits, mais présentent davantage de risques de
complications (hématomes, infections…).
- L’ensemble des soins
liés à ces cathéters fait l’objet d’un protocole, procédure permettant
de limiter au maximum les risques de complications, écrit rédigé
conjointement par les équipes médicale et paramédicale du service.
Le monitorage hémodynamique et respiratoire / Alarmes
L’état
cardio-circulatoire (dit « hémodynamique ») et respiratoire du patient
fait l’objet d’une surveillance continue des paramètres vitaux tels que
la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence
respiratoire, l’oxygénation du sang…
Cette surveillance fait appel
à des appareils sophistiqués, qui fonctionnent de manière permanente,
tant en réanimation qu’en unité de soins continus, avec rappel sur un
écran de contrôle dans les salles de soins, pour tous les patients. Ils
possèdent des systèmes d’alarmes pour alerter le personnel soignant
immédiatement en cas de dérive de l’un de ces paramètres. Toutefois pour
être efficaces ces alarmes doivent être réglées de manière sensible, ce
qui entraîne de nombreuses fausses alertes. L’ensemble du personnel
soignant est conscient du désagrément que cela entraîne pour les
patients et fait toujours au plus vite pour éteindre les alarmes indues,
ou pour prendre en charge le problème médical le cas échéant.
La mesure de la PIC (pression intra-crânienne) / DVE (dérivation ventriculaire externe)
La
prise en charge de certaines maladies du cerveau en réanimation
nécessite parfois la mesure continue de la pression intra-crânienne.
C’est la pression qui règne dans la boite crânienne au sein du cerveau.
Elle est mesurée par une petite sonde placée à l’intérieur du cerveau,
soit au bloc opératoire, soit au lit du patient.
Le chiffre de
pression est surveillé en continu. Il est important car il est l’un des
déterminants de la quantité de sang que reçoit le cerveau, mais sa
valeur doit aussi et toujours être interprétée en fonction du contexte
et en fonction de la valeur d’autres paramètres. Il est donc important
ne pas accorder trop de valeur à ce seul chiffre en l’absence de mise en
perspective.
Dans certains cas, un cathéter doit être mis en
place dans un ventricule. Les ventricules sont des poches naturelles qui
existent dans le cerveau, et qui contiennent un liquide, le liquide
céphalo-rachidien. Ce cathéter est mis en place par un neuro-chirurgien,
au bloc opératoire. Il permet aussi de mesurer la PIC.
L’échographie / Doppler
L’échographie
et le doppler sont des techniques qui permettent de voir certains
organes ou leur fonctionnement par ultra-sons de façon non-invasive (les
sondes restent à la surface du corps).
Elles sont
particulièrement utiles en réanimation pour évaluer la perfusion des
artères cérébrales, le fonctionnement du cœur, le repérage des veines
avant la mise en place d’un cathéter, l’aspect des poumons…
Les échographies cardiaques sont réalisées « au lit du patient » par le médecin cardiologue de la Fondation
Le service dispose d’une expertise médicale et d’un matériel moderne et performant.
La fibrinolyse
La
fibrinolyse est la perfusion d’un produit permettant la dissolution
d’un caillot sanguin qui obstrue une artère. Elle est utilisée en cas
d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVC ischémique, ou AIC :
accident ischémique constitué).
Pour être efficace, elle doit être administrée en urgence (moins de trois heures après l’obstruction de l’artère).
Son
utilisation nécessite une surveillance rapprochée car elle peut
entraîner un saignement. L’utilisation de cette technique dans le cadre
de l’accueil des AVC à la Fondation Rothschild, se fait en collaboration
avec l’unité de soins intensifs neuro-vasculaire, du service de
Neurologie. Elle peut être réalisée dans le service de réanimation ou en
soins intensifs la nuit, ou en cas de risque particulier.
L’alimentation en réanimation
En
réanimation, de nombreux patients perdent la possibilité de manger par
la bouche. L’alimentation doit dans ce cas être suppléée de manière
artificielle, grâce à des produits préparés.
Il existe deux possibilités d’alimentation artificielle :
- l’alimentation
« entérale » : Les produits nutritifs sont administrés via une sonde
gastrique : petit tuyau qui va à l’estomac en passant par le nez ou par
la bouche.
- L’alimentation « parentérale » : administration de produits nutritifs directement dans les veines.
Lorsqu’elle
est possible, l’alimentation entérale est toujours privilégiée, car il
est important d’utiliser le tube digestif pour le maintenir en bon
état. La mise en route et la surveillance de l’alimentation font l’objet
d’un protocole de soin rédigé par les équipes médicales et
paramédicales du service.
Le nursing et la kinésithérapie
Les
soins dits « de nursing » sont complémentaires et indissociables des
techniques sophistiquées et performantes mises en place en réanimation.
Ces
soins de nursing sont réalisés par l’infirmier, le kinésithérapeute et
l’aide soignant. Ils comportent plusieurs volets : l’hygiène (toilettes
…), la surveillance, la prévention des complications de l’alitement, et
le suivi relationnel. Ils permettent de maintenir ou de restaurer le
bien être et l’autonomie du patient.
La kinésithérapie (« thérapie par le mouvement ») comprend deux volets principaux en réanimation :
- la
kinésithérapie respiratoire vise à éliminer au maximum les sécrétions
des bronches, de façon à prévenir les difficultés d’oxygénation et les
infections.
- La kinésithérapie motrice vise à positionner et à
mobiliser l’ensemble du corps de façon à prévenir les complications de
l’alitement (escarres, rétractions tendineuses, surinfections
bronchiques…).
Hémorragie méningée ou Hémorragie Sous Arachnoïdienne (HSA)
L’HSA
est la présence de sang dans les espaces méningés, c’est-à-dire autour
du cerveau. Elle se manifeste le plus souvent par de violentes céphalées
qui peuvent s’accompagner de vomissements, de crises d’épilepsie, voire
d’un coma. Le diagnostic est fait sur un scanner cérébral.
L’HSA
est dans la grande majorité des cas secondaire à la rupture d’un
anévrisme. L’anévrisme est une malformation qui ressemble à une hernie
fragile sur une paroi artérielle, et qui existait longtemps avant la
rupture. Le saignement lié à la rupture est bref, créant l’HSA autour de
l’artère.
Les complications de l’HSA sont essentiellement :
- le
risque de second saignement qui peut aggraver la situation. Pour la
prévenir, il faut « emboliser » (ou boucher) l’anévrisme dans les 2-3
premiers jours, ou bien l’exclure par intervention chirurgicale.
- le
risque d’accumulation du liquide céphalo-rachidien dans les
ventricules, qui nécessite alors la mise en place d’une dérivation
ventriculaire externe.
- le risque d’œdème du cerveau
(accumulation d’eau), qui augmente la pression dans la boite crânienne
(PIC), et aggrave les lésions.
- le risque de vasospasme : les artères cérébrales réagissent en se serrant, ce qui diminue l’apport de sang au cerveau
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