Sémiologie : L’examen radiologique :

L’examen radiologique     

Introduction :

La radiographie est l’examen complémentaire principal pour l’odontologie. Sa prescription est pluriquotidienne (95 % environ des examens complémentaires prescrits). Elle utilise les rayons X qui donnent le meilleur rapport qualité/prix. La radiographie est un

Examen anatomique qui permet de connaître l’anatomie propre de chaque individu. On distingue deux types d’examens radiologiques :

o   la radiologie bidimensionnelle, la plus ancienne et encore la plus utilisée, qui est la projection d’un volume sur un plan, type radiographie rétro alvéolaire, orthopantomographie ;

o   la radiologie tridimensionnelle, qui provient de l’acquisition de coupes scanner X (chaque coupe est une image bidimensionnelle) et à partir desquelles peut être réalisée une reconstruction tridimensionnelle. Cette technique existe depuis une dizaine d’années environ.

La radiographie rétro alvéolaire donne une image très fine et très précise de la dent, du parodonte et du périapex. Cette vue est limitée dans l’espace anatomique des maxillaires. Cette incidence est indispensable pour des soins endodontiques, la détection des lésions

Carieuses, les lésions parodontales…

L’orthopantomographie est beaucoup moins précise que la radiographie rétro alvéolaire, mais elle donne une vue sur l’ensemble des maxillaires. Elle est l’examen indispensable pour la détection précoce des dents incluses ou enclavées, des kystes et tumeurs bénignes des maxillaires, pour apprécier des variations anatomiques spécifiques telles que les rapports entre le sinus, le canal mandibulaire et les racines dentaires… Le rôle préventif de cette incidence devrait être systématique chez l’enfant à partir de 6 ans, ce qui permettrait de détecter de nombreuses pathologies d’évolution des germes dentaires. Chez l’adulte, elle devrait être systématique tous les 4 ou 5 ans afin de détecter les pathologies silencieuses sans attendre leur évolution et les interventions parfois mutilantes qui s’ensuivent.

Lorsque les renseignements apportés par l’orthopantomographie se révèlent insuffisants, surtout pour des rapports complexes entre différents éléments anatomiques ou pathologiques, le scanner X apporte la troisième dimension qui fait défaut sur les clichés provenant de la projection d’un volume sur un plan.

1/ Définition :

Les examens radiologiques permettent de voir à l'intérieur de votre corps ce qui peut être anormal sans avoir à opérer pour y regarder.

Sous contrôle radiologique, le radiologue peut aussi effectuer des traitements ou faire des prélèvements à l'aide d'aiguilles ou de sondes, avec une simple anesthésie locale.

La radiologie est une science médicale jeune. Elle s'est développée lors du XXème siècle et a beaucoup contribué à améliorer votre confort.

1895. Découverte des propriétés des rayons X par Roentgen. Les rayons X permettent de voir uniquement l'os, le poumon et les produits de contraste artificiels.

1955. Mise au point de la visualisation du corps humain en coupes par utilisation des ultrasons (échographie) par Donald. Les ultrasons traversent toutes les matières à l'exception de l'os et de l'air contenu dans le corps.

1972. Mise au point de la visualisation du corps humain en coupes grâce aux rayons X et à l'ordinateur (scanner X) par Hounsfield.

1973. Mise au point de la visualisation du corps humain grâce aux champs magnétiques, aux ondes radios et à l'ordinateur (IRM) par Lauterbourg et Damadian.

2/ Les différentes techniques radiologiques :

v La radioscopie :

La radioscopie conventionnelle est actuellement abandonnée du fait de l'irradiation  importante qu'elle entraîne. Elle utilise un écran fluorescent s'éclairant sous l'effet des rayons X. L'éclairement de l'écran est trop faible pour que la radioscopie  puisse être pratiquée autrement que dans l'obscurité. Une adaptation à l'obscurité d'au moins dix minutes est indispensable.

La radiophotographie consiste à photographier à l'aide d'un appareil de pho­tographie classique l'image de l'écran de radioscopie conventionnelle. Cette technique est habituellement utilisée pour le dépistage des affections pulmonaires (sur des clichés mesurant le plus souvent 10x10 cm).

La radioscopie télévisée. - L'image radioscopique est obtenue avec environ un dixième de la dose de rayons X qui serait nécessaire dans des conditions iden­tiques pour obtenir une radioscopie conventionnelle. L'image du récepteur de télévision peut être observée en plein jour et cette facilité d'utilisation risque d'entraîner une durée d'utilisation exagérée.

La radioscopie permet une étude dynamique mais a l'inconvénient de ne lais­ser aucun document (sauf enregistrement avec magnétoscope ou en radiocinéma).

D’autre part, la radioscopie permet le repérage d'aiguilles, de cathéters, ou de guides opaques lors de certaines investigations radiologiques.

a) Foyer F ponctuel : il n'existe pas de flou géométrique, l'agrandissement de l'.mage A' B' de l'objet AB dépend du rapport entre la distance foyer-film DFF et la distance objet-film DOF.

  Ainsi l'agrandissement est maximum lorsque le faisceau est divergent (tube proche du film) et l'objet loin du film.   ,

                                                                                ,

b) Un objet situé au milieu de la DFF a une image entourée d'une pénombre égale à la (aille du foyer. (La DFF habituelle est de 1 m, les foyers usuels sont de 0,5 à 2 mm).

v  La radiographie standard utilise :

- des films sans écran, pour les zones de faible épaisseur facilement immobi­lisables (main, pied) ;

- des cassettes pour les zones plus épaisses, comme les membres ;

- pour les autres explorations, des cassettes et une grille anti diffusante.

v  Les examens avec produit de contraste. - II est souvent souhaitable de faire varier le contraste de certains organes examinés.

Il s'agit parfois d'un contraste naturel : par exemple, cliché du thorax en ins­piration et expiration.

L'air est un bon produit de contraste (insufflation colique, gastrique, arthrographie gazeuse, etc.).

v  Les opacifiants :

- Les premiers à être utilisés étaient des poudres inertes de bismuth, puis de baryum et réservés aux explorations digestives ;

- les produits iodés hydrosolubles sont utilisés : soit par injection dans une cavité ou un vaisseau (angiographies, bronchographies, etc.), ou éliminés sélectivement par un organe (urographie intraveineuse, cholangiographie) ;

- les composés huileux (lipiodol) sont principalement utilisés pour les lymphographies, le bilan des hépatocarcinomes et comme vecteur dans les chimio-embolisation.

v  Les appareils radiologiques :

Les tables d'examen courantes sont composées d'un plateau horizontal dans lequel il est possible d'introduire une cassette au contact d'une grille antidiffusante (Potter). Le tube à rayons X est placé face à la cassette.

Les tables télécommandées avec amplificateur de luminance et télévision permettent de réaliser tous les examens avec repérage radioscopique, en particulier les examens digestifs ; lorsque le radiologiste peut se placer à quelque distance de la table, il est protégé du rayonnement par une protection plombée.

1es tomographes : en provoquant un déplacement simultané et en sens inverse du tube radiographique et de la cassette contenant le film radiographique, les images des structures se trouvant dans le plan de l'axe de déplacement seront nettes, car ces images sont immobiles sur le film.

Les structures situées en avant et en arrière de ce plan seront floues, car leurs projection sur la cassette vont se déplacer plus vite ou plus lentement que la cassette elle-même (fig. 1-5).

L’angle de déplacement et la vitesse de balayage déterminent l'épaisseur de la coupe. Les images des structures situées en dehors de ce plan de coupe sont à l’origine des traînées de balayage. La forme de ces images dépend du déplacement. Celui-ci est habituellement linéaire. Pour étudier les rochers, un balayage « complexe » est utilisé (spirale ou en trèfle), qui fait pratiquement disparaître les images de traînées.

«Un cliché panoramique peut être obtenu par un déplacement du tube en arc de cercle, ce procédé est utilisé pour étudier les arcades dentaires qui sont ainsi étalées sur un seul film.

Le tube se déplace de Tl en T2 et simultanément, la cassette contenant le film se déplace de FI en F2.

Seuls les points noirs situés dans le plan de l'axe de rotation restent nets pendant le mouvement : ils sont dans le « plan de la coupe ». L'image d'un point blanc situé en dehors de ce plan se déplacera sur le film sur lequel il ne laissera qu'une trace de balayage, ce flou efface les structures qui ne sont pas dans le plan de la coupe tomographique.

3/ Les examens effectués en radiologie médicale :

Divers types d'examens peuvent être effectués dans un service de radiologie.

II y a d'abord les radiographies simples, telles celles du crâne, des poumons ou des os, que, pour la plupart, vous connaissez déjà. Pour ces examens, la région examinée est placée devant une pellicule photographique (film) très sensible. Des rayons X produits par un appareil traversent la partie examinée et sensibilisent le film. Une image, la radiographie (souvent appelée à tort « rayon X ») est ainsi obtenue en développant le film. Les variations de densité entre l'air, les liquides, les muscles, la graisse, les os et les autres composants du corps produisent sur le film des images contrastantes que l'œil expert du médecin radiologiste doit interpréter pour transmettre à votre médecin ses constatations et son opinion sur votre problème.

D'autres examens s'effectuent à l'aide de produits de contraste (sortes de colorants) qui permettent de visualiser des structures du corps qui ne le seraient pas autrement. Mentionnons le baryum (mélange crémeux et épais) que l'on introduit dans le tube digestif par la bouche pour une étude de l'estomac et de l'intestin grêle (petit intestin), ou par lavement pour l'étude du gros intestin. Mentionnons également les produits à base d'iode que l'on injecte dans les veines ou artères pour des examens des reins, de la vésicule biliaire, des vaisseaux sanguins ou de certains autres organes. Ces produits de contraste à base d'iode peuvent comporter un risque pour certaines catégories de patients comme ceux qui sont porteurs de maladies du foie ou des reins. Pour les personnes présentant des problèmes d'allergie à l'iode (exemple : allergie aux fruits de mer), le risque peut avoir un caractère encore plus sérieux et c'est pourquoi il faut toujours signaler vos allergies avant l'examen. Les dispositions nécessaires peuvent alors être prises pour augmenter la sécurité de l’examen.

D'autres examens font partie de la liste des méthodes diagnostiques.

ü  L'angioradiologie :

En angioradiologie (artériographie, phlébographie), le médecin radiologiste utilise des substances de contraste à base d'iode qu'il injecte à l'aide de petits tubes (cathéters) introduits à l'intérieur des artères ou des veines pour faire l'étude des vaisseaux sanguins et parfois même pour procéder à des traitements spécifiques.

ü  La mammographie :

La mammographie (examen radiologique du sein) est un moyen diagnostique important qui permet parfois de découvrir un cancer avant qu'il ne soit perceptible par d'autres méthodes. Faite au bon moment, elle peut permettre le diagnostic précoce et la guérison complète d'une maladie trop fréquente, le cancer du sein.

Les bienfaits qu'une femme peut retirer de cet examen quand il est indiqué, compensent largement pour les risques minimes qu'elle peut encourir à cause de l'usage de rayons X.

Des études scientifiques démontrent les bienfaits indéniables de soumettre les femmes à des examens de dépistage selon une grille d'âge et des facteurs de risque bien établis. Votre médecin traitant peut vous renseigner à ce sujet.

ü  La tomodensitométrie :

La tomodensitométrie est une méthode révolutionnaire d'examen qui associe les qualités techniques des rayons X à celles de l'ordinateur. Elle permet d'obtenir des images en coupes ou en tranches à divers niveaux du corps humain. Grâce à cette méthode, on a considérablement augmenté la capacité d'explorer et de visualiser l'intérieur du corps humain, ce qui permet de dépister plus précocement diverses maladies et de mieux évaluer leur réponse aux traitements. II faut injecter des produits de contraste iodés dans bon nombre de ces examens afin d'en augmenter la sensibilité et la fiabilité.

ü  L'échographie :

L'échographie est une méthode d'imagerie constituant une application médicale des ultrasons et de la technologie du Sonar. II ne s'agit donc pas de rayons X. Les images que L'on obtient de certaines régions ou parties du corps se font sans rayonnement ionisant, sans douleur et sans danger.

L'échographie est une méthode relativement économique et en constant développement qui permet d'obtenir des informations importantes sur votre état de santé. L'abdomen, le fœtus, le cœur, le cou, les extrémités, l'œil, les organes génitaux, se prêtent particulièrement bien à cette technique. Les vaisseaux sanguins (artères et veines) peuvent être étudiés par l'ultrason graphie Doppler.

ü  La résonance magnétique :

La résonance magnétique est une méthode nouvelle qui permet d'obtenir des images du corps humain sans radiation, en se servant d'un instrument qui ressemble à un tomodensitomètre. Elle consiste à utiliser un champ magnétique très puissant qui, par interaction avec des ondes de radio, produit des signaux qui sont transformés en images grâce a l'informatique. Avec les instruments et la technique actuels, aucun effet biologique nocif n'a été démontré. Comme vous pouvez vous en rendre compte, il existe des moyens nombreux et divers d'obtenir des images de l'intérieur de votre corps. Votre médecin et le médecin radiologiste vous recommanderont le genre d’examen qui convient le mieux pour préciser le diagnostic de votre état et établir un traitement approprié, le cas échéant.

ü  La radiologie d'intervention :

Comme autre nouveauté de la dernière décennie, mentionnons que le médecin radiologiste peut, grâce à différentes techniques de guidage visuel par rayons X ou par ultrasons, avoir accès à des abcès pour les drainer ou à des vaisseaux pour arrêter des hémorragies internes. II peut aussi faire une biopsie des tumeurs avec des aiguilles fines, prélever des ovules sur des ovaires pour fins de fertilisation in vitro dans des cas d'infertilité. Un médecin radiologiste qui a développé une expertise en angiologie (science des artères et des veines) peut aussi dilater des artères obstruées afin d'améliorer la circulation du sang dans les membres. Toutes ces techniques, et bien d’autres, regroupées sous le vocable « radiologie d'intervention », peuvent être une alternative à des approches plus douloureuses, plus dangereuses ou plus coûteuses qui exigeraient une anesthésie générale, une chirurgie, une hospitalisation et une convalescence plus ou moins longue.

L’examen est prescrit par un médecin et réalisé dans un cabinet de radiologie ou en établissement de soins (hôpitaux ou cliniques).

Pensez à vous munir de l’ordonnance de prescription d’examen, de votre carte de Sécurité sociale et de mutuelle.

4/ Intérêt clinique :

La radiologie fait partie intégrante de la sémiologie. Elle est un des éléments de contrôle du diagnostic et du suivi thérapeutique. Pour permettre la visualisation des différentes structures dentaires, deux types d’images sont à notre disposition. D’une part l’imagerie argentique, qui reste encore l’élément de référence. Cette image fixe, mais d’une très grande finesse quant à sa précision, nous présente un aspect d’ensemble des structures dentaires et péri dentaires, simplement limitée par le format utilisé. D’autre part, à ses côtés, on trouve l’imagerie numérique qui tend à se rapprocher de la qualité de la radiologie conventionnelle. On obtient une image brute sur laquelle on va pouvoir appliquer une série de traitements d’images qui amèneront à l’œil humain la région d’intérêt sur laquelle nous recherchons une pathologie ou une guérison. La dynamique de ces traitements va amener des protocoles adaptés à chaque symptomatologie.

Les procédures mises en œuvre sont très rigoureuses et répondent à des protocoles opératoires stricts pour obtenir des images de qualité et reproductibles. Des connaissances de radio anatomie sont obligatoires pour pouvoir interpréter les différents clichés.

Les images numérisées, tout comme les images conventionnelles, ne sont pas destinées à se substituer au diagnostic. Elles constituent une aide précieuse dont il faut connaître les avantages et les limites.

5/ Exemples des examens radiologique :

a-    Holter cardiaque :

·         Définition :

Le Holter est un dispositif de la taille d'un téléphone portable qui permet l'enregistrement
en continu pendant au minimum 24 heurs de l'activité électrique du cœur, l'électrocardiogramme.

·         Indications de l’holter :

§  Le Holter permet de dépister des troubles du rythme cardiaque ou de la conduction qui surviennent de manière épisodique

§  Il est ainsi possible de reconnaitre une tachycardie (accélération des battements cardiaques), une bradycardie (ralentissement des battements cardiaques)     et des extrasystoles ( trouble du rythme cardiaque provoqué par une contraction trop précoce de l'oreillette ou du ventricule)

§  La fréquence cardiaque maximale et minimale est également calculée.

§  L’holter permet d'évaluer l'efficacité d'un traitement contre les troubles de la conduction.

§  Le holter peut aussi évaluer la présence d'une ischémie cardiaque, carence en oxygène du muscle cardiaque révélant une maladie coronarienne comme l'angine de poitrine ou l'infarctus.

·         L'appareil :

ü  Le boitier

· Plusieurs électrodes placés et fixées sur le thorax sont reliées à un boitier.

·  Un bouton permet d'actionner le boitier en cas d'apparition de douleurs ou d'accélération du rythme cardiaque.

·  Le patient peut ainsi préciser à quelle heure il a ressenti cette gêne : il la notifie au médecin lors de son rendez-vous, lui permettant ainsi de repérer immédiatement l'anomalie pouvant s'est produite sur le tracé.

·         Résultats :

L'électrocardiogramme ainsi enregistré sur une ou deux journées, est ensuite analysé par le médecin qui établit, en fonction des anomalies ressenties par le patients et notées sur le carnet, une corrélation avec le tracé électrique.

b-     Échographie pelvienne chez l'homme et la femme :

·         Définition :

L'échographie pelvienne est un examen couramment pratiqué pour le suivi de la grossesse chez la femme. Il est également prescrit pour le dépistage et la surveillance de pathologies plus ou moins graves. Quelle sont ses indications précises, et comment se déroule cet examen ?

·         Qu'est-ce que l'échographie pelvienne ?

L'échographie pelvienne est un examen utilisé pour obtenir des images de l'intérieur du corps en utilisant des ondes sonores à haute fréquence (ultrasons).

Cet examen permet d'explorer chez l'homme et la femme, la zone du bassin (pelvis), située sous la cavité abdominale.

·         Déroulement de l'examen :

Pour certaines échographies pelviennes, il est demandé au patient de se rendre à l'examen la vessie pleine, pour une meilleure visualisation à l'écran les parois parcourus par la sonde.

o      Durée : de 15 à 30 minutes, selon les zones explorées, les indications d'origines, et d'éventuels examens complémentaires (ex : biopsie),

o      le patient est allongé sur une couchette

o      un gel froid est appliqué sur la peau, en vis-à-vis des zones à explorer,

o      l'échographiste déplace une sonde, qui émet les ultrasons et reçoit le signal après son passage à travers les tissus. Une image est restituée en temps réel, après traitement du signal, sur un écran de contrôle.

o      au cours de l'examen l'échographiste donne différente instructions au patient : se tourner sur le côté, inspirer ou souffler profondément, bloquer la respiration.

o      Pour une exploration plus précise de certains organes (vessie, prostate, ovaires, utérus), la sonde peut être introduite dans les voies naturelles.

·         Indications :

En dehors du suivi de la grossesse, l'échographie pelvienne est indiquée dans les cas   suivants :

o   Surveillance des cancers,

o   recherche de tumeurs et d'infection,

o   exploration d'un syndrome inflammatoire,

o   bilan d'infertilité

–        Chez la femme :

Elle permet d'examiner :

o      L'utérus et les ovaires (également explorés : trompes de Fallope, cul-de-sac de Douglas). Parmi les anomalies/pathologies recherchées : kystes aux ovaires et fibromes utérins, cancers des ovaires ou de l'utérus

o      La vessie (recherche de calculs)

o      la santé et le développement de l'embryon ou fœtus durant la grossesse

A noter, l'échographie gynécologique peut comprendre deux types d'examen :

o      L'échographie abdominale

o      l'échographie endo-vaginale, qui permet de mieux visualiser le col de l'utérus, l'utérus, et les ovaires. Celle-ci nécessite l'insertion (non douloureuse) de la sonde dans la paroi vaginale.

–        Chez l'homme :

Elle permet d'examiner :

o    La prostate et la vessie (recherche d'anomalies, tumeurs, calculs)

o    les vésicules séminales

L'échographie prostatique se fait par insertion de la sonde dans le rectum, sachant que l'inconfort est semblable à celui de l'examen rectal (toucher rectal).

CONCLUSION :

La sémiologie radiologique est un outil indispensable à l’établissement d’un diagnostic correct. Il est nécessaire de connaître parfaitement l’outil avec lequel nous travaillons, qu’il s’agisse d’imagerie argentique ou numérique, mais de plus, des connaissances de radio anatomie sont indispensables.

Lorsque toutes les conditions d’acquisition, de développement et de lecture sont bien connues   nous sommes alors en présence d’un cliché riche en informations utiles à l’établissement d’un diagnostic ou d’un suivi thérapeutique.

Même si le support argentique reste encore la référence, nous évoluons inéluctablement vers le monde de l’imagerie numérique.

La démocratisation de l’informatique, la communication, tant avec le patient qu’avec nos différents partenaires, l’ergonomie de travail par la rapidité d’acquisition, la reproductibilité des images et un stockage de plus en plus souple sont autant de critères qui amènent le support numérique en pole position dans le monde de l’image.

L’évolution de ce support se fait essentiellement grâce aux traitements de l’image, qui sont de plus en plus adaptés aux différentes situations cliniques quotidiennes.

Par le biais de l’imagerie numérique et de l’informatique, les échanges entre praticiens, ainsi que la formation, peuvent se faire en temps réel. Une formation « dynamique » sur ce nouveau support et des connaissances de radio anatomie sont indispensables pour tirer le maximum de cette nouvelle technologie.