Gastro-entérologie : L'hypertension portal :

L'hypertension portal

L'hypertension portale est définie soit par une augmentation de la pression portale au-delà de 15 mm Hg, soit par une élévation du gradient de pression porto-cave au-delà de 5 mm Hg. La seconde définition est préférée car elle explique le développement de la circulation collatérale porto-systémique et le risque d'hémorragie digestive. Ce dernier apparaît lorsque le gradient dépasse 12 mmHg.

Définition de l’hypertension portale

L’hypertension portale est définie comme une augmentation anormale de la pression au niveau de la veine porte et de ses branches. La veine porte est un vaisseau sanguin de gros diamètre acheminant le sang des intestins, de la rate, du pancréas et de la vésicule biliaire vers le foie. Après son entrée dans le foie, la veine se porte se divise en deux branches qui se ramifient ensuite en de multiples petits vaisseaux intra-hépatiques.
L’hypertension portale perturbe le réseau veineux porte. Il entraîne la formation de nouveaux vaisseaux qui vont court-circuiter le foie. Au lieu de passer par le foie, le sang acheminé par la veine porte va être directement renvoyé dans la circulation générale. Or, le passage du sang par le foie est capital puisque cet organe joue un rôle de filtre. Le foie permet notamment de débarrasser le sang de substances potentiellement nocives pour l’organisme.

Les vaisseaux nouvellement formés peuvent présenter un autre inconvénient. Certains d’entre eux sont très fragiles. Ils peuvent saigner, voire se rompre. Des saignements aux complications graves peuvent survenir.

Causes de l’hypertension portale

En France comme dans tous les pays occidentaux, la principale cause d’hypertension portale est la cirrhose. Il s’agit d’une maladie du foie qui conduit à la perte des fonctions de l'organe et s'accompagne de multiples complications.
Des anomalies vasculaires hépatiques peuvent également être à l’origine de l’hypertension portale.

Physiopathologie

Dans la cirrhose, la fibrose des tissus et la régénération augmentent la résistance des sinusoïdes et des veinules portent terminales. Cependant, d'autres facteurs potentiellement réversibles y contribuent; ils comprennent la contractilité des cellules endothéliales sinusoïdales, la production de substances vasoactives (p. ex., endothélines, oxyde nitrique), divers médiateurs systémiques de résistance artériolaire, et éventuellement le gonflement des hépatocytes.

Au fil du temps, l'hypertension portale crée des collatérales veineuses portosystémiques. Elles peuvent légèrement diminuer la pression de la veine porte, mais peuvent causer des complications. Les vaisseaux sous-muqueux congestionnés et sinueux (varices) de l'œsophage distal et parfois du fundus gastrique peuvent se rompre, provoquant des saignements gastro-intestinaux soudains et catastrophiques. Une hémorragie se produit rarement à moins que le gradient de pression portale soit > 12 mmHg. La congestion vasculaire de la muqueuse gastrique (gastropathie hypertensive portale) peut causer des saignements aigus ou chroniques indépendants des varices. Des vaisseaux collatéraux visibles sur la peau de la paroi abdominale sont fréquents; des veines rayonnant tout autour de l'ombilic (caput medusae) sont beaucoup plus rares et indiquent un débit plus important dans le cordon ombilical et les veines périombilicales. Des veines collatérales autour du rectum peuvent provoquer des varices rectales qui peuvent saigner.

Les collatérales portosystémiques détournent le sang du foie. Ainsi, moins de sang atteint le foie lorsque le débit portal augmente (réserve hépatique diminuée). En outre, les substances toxiques de l'intestin sont dérivées directement dans la circulation systémique, contribuant ainsi à l'encéphalopathie portosystémique. La congestion veineuse des viscères due à l'hypertension portale contribue à l'ascite par altération des forces de Starling. Une splénomégalie et un hypersplénisme font fréquemment suite à une augmentation de la pression veineuse splénique. Une thrombopénie, une leucopénie, et, plus rarement, une anémie hémolytique peuvent en résulter.

L'hypertension portale est souvent associée à une circulation hyperdynamique. Ces mécanismes sont complexes et semblent impliquer une altération du tonus sympathique, la production d'oxyde nitrique et d'autres vasodilatateurs endogènes, et une activité accrue des facteurs humoraux (p. ex., le glucagon).

Symptômes

L’hypertension portale en tant que telle est asymptomatique mais certaines de ses conséquences sont symptomatiques. Si une grande quantité de liquide s’accumule dans l’abdomen, l’abdomen gonfle, parfois visiblement et parfois suffisamment pour que l’abdomen devienne très dilaté et tendu. Cette distension peut être inconfortable ou douloureuse. Une augmentation du volume de la rate peut provoquer une vague sensation de gêne au niveau de la partie supérieure gauche de l’abdomen.

Les veines variqueuses dans l’œsophage et l’estomac saignent facilement et parfois abondamment. Ensuite, les personnes vomissent du sang ou une substance sombre qui ressemble à du café. Les selles peuvent être foncées et charbonneuses. Plus rarement, les veines variqueuses localisées dans le rectum peuvent saigner. Ensuite, les selles peuvent contenir du sang. Les saignements de ces veines peuvent entraîner la mort.

Les vaisseaux collatéraux peuvent être visibles sur la peau de l’abdomen ou autour du rectum.

Lorsque ces substances normalement éliminées par le foie passent dans la circulation systémique et atteignent le cerveau, elles peuvent provoquer une confusion ou une somnolence (encéphalopathie hépatique). Comme la plupart des personnes souffrant d’hypertension portale souffrent également d’une atteinte hépatique sévère, elles peuvent présenter des symptômes d’insuffisance hépatique, comme une tendance aux saignements.

Les traitements de l’hypertension portale

La prise en charge de l’hypertension portale consiste essentiellement à traiter ses complications, et en particulier les saignements qui peuvent survenir.
Plusieurs traitements peuvent être envisagés :

• la prescription de médicaments pour ralentir les saignements ;
• la prescription de médicaments pour abaisser la pression portale ;
• des transfusions sanguines pour pallier la perte de sang ;
• la ligature endoscopique pour ligaturer les veines ;
• le shunt intra-hépatique porto-systémique, une intervention chirurgicale dont l’objectif est de dévier le flux sanguin.

La prise en charge de la maladie sous-jacente est également essentiel dans le traitement de l’hypertension portale. Dans le cas de la cirrhose, il faut traiter la cause sous-jacente et limiter les facteurs aggravants. Un sevrage alcoolique est indispensable en cas de cirrhose alcoolique. Des traitements antiviraux sont administrés en cas d’hépatite virale. Dans les cas les plus graves lorsque le pronostic vital est menacé, une greffe de foie peut être envisagée.

Prévenir l’hypertension portale

La prévention de l’hypertension portale consiste à prévenir ses causes sous-jacentes, en particulier le risque de cirrhose. Pour cela, il est possible d’agir sur certains facteurs de risque évitables :

• limiter la consommation d’alcool ;
• se faire vacciner contre l’hépatite B.

References:
1 - https://www.merckmanuals.com/fr-ca/accueil/troubles-du-foie-et-de-la-v%C3%A9sicule-biliaire/manifestations-cliniques-des-maladies-du-foie/hypertension-portale
2 - https://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=hypertension-portale
3 - https://www.msdmanuals.com/fr/professional/troubles-h%C3%A9patiques-et-biliaires/prise-en-charge-du-patient-pr%C3%A9sentant-une-h%C3%A9patopathie/hypertension-portale
4 -https://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=hypertension-portale