L'hernie hiatale

Qu'est-ce qu'une hernie hiatale?

La hernie hiatale est la lésion la plus fréquente du tube digestif. Elle consiste en un déplacement de l'estomac en dehors de sa cavité. Le plus souvent bénigne, elle peut néanmoins causer des problèmes potentiellement graves. Causes, symptômes, traitements... Le point sur cette pathologie.

Lorsqu'un organe sort en partie de la cavité qui le contient, on parle de hernie. Dans le cas d'une hernie hiatale, c'est l'estomac qui est concerné. Petit rappel anatomique : l'œsophage est le conduit par lequel arrive la nourriture. Il passe dans le diaphragme, muscle respiratoire séparant le thorax de l'abdomen, à travers une ouverture appelée hiatus œsophagien. L'estomac, quant à lui, est relié à l'œsophage juste en dessous du diaphragme.


                   

Les causes et les facteurs de risque de la hernie hiatale

Il existe deux sortes de hernie hiatale, avec des causes probables différentes :

• La hernie par glissement : dans 90 % des cas, il y a glissement vers le haut du cardia (partie haute de l'estomac) qui quitte ainsi l'abdomen et se trouve dans le thorax. Les causes en sont par exemple une augmentation de la pression dans l'abdomen, une  obésité, un raccourcissement congénital de l’œsophage.
• La hernie par roulement (paraœsophagienne) : dans 10 % des cas, il y a roulement de la grosse tubérosité de l'estomac qui passe à travers l'orifice diaphragmatique alors que le bas œsophage et le cardia restent en place. La cause en est le plus souvent un défaut congénital du hiatus du diaphragme, il peut s'agir aussi d'un traumatisme.

Les facteurs de risque de la hernie hiatale sont ceux du reflux gastro-œsophagien. On peut noter aussi le rôle de l’âge, et un amaigrissement important (défaut de fixation de l’œsophage par perte du tonus musculaire).

Qui est touché ?

Les différentes études montrent que les personnes âgées et fragiles sont les plus touchées par la hernie hiatale. ¹ De plus, chez les personnes âgées, la hernie peut être de plus grande taille et parfois mixte (roulement et glissement). ²
La prévalence réelle des hernies hiatales est très difficile à déterminer avec précision à cause de l'absence totale de symptômes chez la majorité des patients.


Peut-on prévenir ?

Pour limiter le risque de hernie hiatale, il est important de conserver un poids « santé », c’est à dire son poids de forme. Néanmoins, il est impossible de prévenir de façon certaine la survenue d’une hernie.
En cas de symptômes causés par une hernie hiatale, il est conseillé :

• D’éviter de porter des vêtements serrés à la taille ou au ventre, ce qui peut aggraver la pression intra-abdominale
• D’éviter de rester penché en avant pendant trop longtemps (par exemple, lors du jardinage)
• De faire des petits repas et d’éviter de s’allonger juste après avoir mangé
• De limiter la consommation d’alcool et de tabac
• D’éviter les aliments trop acides (tomates, agrumes…)

Voir aussi notre fiche sur le reflux gastro-oesophagien pour plus de conseils.

Les traitements

La chirurgie n’est pas systématique

La prise en charge d’une hernie hiatale par glissement se résume à celle du reflux gastro-œsophagien qu’elle provoque, afin de limiter l’irritation de la paroi de l’œsophage par les sucs gastriques acides responsables d’une œsophagite et d’ulcères.

La présence d’une hernie hiatale sans complication n’est pas en soi une indication chirurgicale, en particulier lorsqu’elle est de petite taille, inférieure à 5 cm. Une volumineuse hernie hiatale par glissement peut éventuellement être opérée si les symptômes de reflux gastro-œsophagien persistent en dépit de la prise des médicaments antisécrétoires.

Quant à la hernie hiatale par roulement, sa prise en charge est exclusivement chirurgicale. 

Quel que soit le type de hernie hiatale, l’intervention consiste à réintégrer l’estomac dans la cavité abdominale, à réparer l’orifice hiatal distendu et à créer une valve anti-reflux. L’opération chirurgicale est une fundoplicature plus ou moins complète réalisée par chirurgie mini invasive pratiquée au niveau de l'abdomen (cœlioscopie) : la partie haute de l’estomac vient envelopper la partie basse de l’œsophage, réduisant le hiatus œsophagien et renforçant la fermeture du sphincter inférieur de l’œsophage. 

L’efficacité de l’intervention chirurgicale est remarquable, avec une disparition des symptômes dans 90 % des cas à 5 ans.

Prise en charge postopératoire

Pour la plupart des patients, ce type d’intervention nécessitera quelques jours d’hospitalisation. Si quelques centres ont rapporté effectuer ce type de chirurgie de manière ambulatoire, cela reste encore une exception. La prise en charge péri-opératoire est totalement standardisée dans notre service et intégrée dans notre programme de réhabilitation améliorée ERAS. En postopératoire immédiat, une attention toute particulière sera portée à la prévention des nausées et des efforts de vomissements, pouvant mener à une déchirure du montage et à une récidive précoce.^2,4
Les trois premières semaines étant accompagnées d’un œdème du site opératoire, il n’est pas rare d’observer une dysphagie initiale. La réalimentation se fera donc de manière prudente et progressive, pour éviter tout risque d’impaction alimentaire. Des conseils diététiques sont parfois une bonne aide afin d’accompagner le patient au cours de cette période. La dysphagie disparaît généralement au bout de 4-6 semaines et les résultats fonctionnels sont alors observables.
Afin de minimiser l’agression acide sur l’œsophage et favoriser la cicatrisation, les patients seront mis systématiquement sous inhibiteurs de la pompe à protons pendant deux mois. Chez les patients bénéficiant déjà d’une telle médication en préopératoire (maladie de reflux), le sevrage pourra être entrepris à partir de ce même délai, sous suivi clinique.




























References:
1 - https://www.snfge.org/content/hernie-hiatale-0#qa1111
2 - https://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=hernie-hiatale-facteurs-de-risque
3 - https://www.topsante.com/medecine/digestion-et-transit/rgo/qu-est-ce-qu-une-hernie-hiatale-et-comment-la-soigner-624903
4 - https://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_952_hernie_hiatale_adul.htm#les-causes-et-les-facteurs-de-risque-de-la-hernie-hiatale
5 - https://www.revmed.ch/RMS/2017/RMS-N-567/Hernie-hiatale-prise-en-charge-diagnostique-et-therapeutique-en-2017