Cas clinique:

Cas clinique :

Ce 14 juin 2013 à 6h30, vous prenez en charge dans le service d’Urologie où vous êtes affecté(e), Monsieur A., âgé de 69 ans, qui doit subir sous anesthésie péridurale une résection trans-urétrale de la prostate.

Présentation de Monsieur A. :

• Monsieur A. habite avec son épouse dans un village situé à 8 Km du Centre Hospitalier Universitaire.
• Monsieur A. est un retraité actif, toujours prêt à rendre service au voisinage.
• Avec sa femme, il mène une vie calme. Le couple a un garçon qui rend fréquemment visite à ses parents.
• Monsieur A. est assuré social et cotise à une mutuelle qui prend en charge le forfait hospitalier.

Ses antécédents :

- Chirurgicaux : appendicectomie.

- Médicaux : allergie à la Pénicilline G ;

-Varices aux membres inférieurs.

Histoire de la maladie :

Monsieur A. est suivi régulièrement depuis 2009 par un urologue pour hypertrophie de la prostate. Les touchers rectaux montrent une augmentation progressive du volume de la prostate. Monsieur A. éprouve la nécessité de se lever 3 fois par nuit pour uriner. Le dosage des P.S.A. (antigène spécifique de la prostate) croît régulièrement. Le dernier taux est de 10 nanogramme/litre. Monsieur A. a déjà été hospitalisé pour rétention aiguë des urines traitée par pose de sonde vésicale à demeure. Appréhendant un nouvel épisode de rétention des urines, Monsieur A. a fait le choix d’une résection trans-urétrale de la prostate sous anesthésie péridurale.

Les résultats des examens sanguins préopératoires se sont avérés normaux :

• - Numération globulaire formule sanguine,
• - glycémie,
• - ionogramme,
• - créatininémie ;

Ainsi que l’Examen Cytobactériologique d’Urines.

Monsieur A. a donc été opéré le 14 juin2013 à 8h d’une résection trans-urétrale de la prostate sous anesthésie péridurale. Il est revenu de la salle de réveil à 11h. L’intervention s’est déroulée sans complication. Il a :

• une sonde vésicale à double courant et à ballonnet sur laquelle sont branchées :
• une première poche de lavage de 3 litres de Sérum Physiologique à 0,9 %,
• une poche à urines recueillant un liquide franchement hématurique ;
• une voie d’abord périphérique : cathlon au bras gauche sur lequel passe 1 litre de Bionolyte à 5 % (soluté ionique).
• Constantes : pression artérielle : 13/7 cm de mercure,
• pulsations : 100 battements par minute,
• fréquence respiratoire : 18 mouvements par minute.

Les prescriptions médicales sont les suivantes :

• Bionolyte (soluté ionique à 5 %) : 1 litre pour 24 heure (réanimation hydro-électrolytique à arrêter le 15 juin 2002 à 11h).
• Dafalgan^® (antalgique) en gélules : 1 gramme x 3 par 24 heures.
• ^Lovenox® (héparine de bas poids moléculaire) : 40 mg / 0,4 mL en sous-cutané à 18h.
• Bas à varices.
• Lavage vésical en continu.
• Diurèse des 24 heures.

Monsieur A. 30 minutes après son retour de la salle de réveil, vous appelle. Il se plaint de douleurs hypogastriques, est très agité voire paniqué. Il vous dit qu’il ne comprend pas ce qu’il lui arrive. Vous observez son système de lavage : le liquide drainé est particulièrement hématurique.

      L’analyse les problèmes de santé réels et/ou potentiels de Monsieur A :

^1°- Il s’agit d’une situation de soins post-opératoires d’une intervention programmée.

Monsieur A. est un homme de 69 ans, retraité. Il est marié et a un fils. Monsieur A. et son épouse habitent à 8 Km du Centre Hospitalier Universitaire.

Dans ses antécédents, on retrouve une appendicectomie, des varices aux membres inférieurs (entraînant un risque de maladie thromboembolique lors d’un alitement prolongé) et une allergie à la Pénicilline G.

Depuis2009, Monsieur A. est suivi par un Urologue pour hypertrophie de la prostate. Les touchers rectaux montrent une augmentation progressive du volume de la prostate. Cette hypertrophie prostatique entraîne, chez Monsieur A., une pollakiurie nocturne : en effet, il se lève 3 fois par nuit pour uriner.

Le dosage des P.S.A., qui est l’antigène spécifique de la prostate, augmente régulièrement avec un dernier taux à 10ng/L.

Monsieur A. a déjà été hospitalisé pour rétention aiguë d’urine (c’est l’impossibilité d’uriner, entraînant un globe vésical, due ici à l’hypertrophie prostatique qui comprime l’urètre) traitée par la pose d’une sonde vésicale à demeure pour permettre l’écoulement des urines contenues dans la vessie.

Monsieur A. appréhende un nouvel épisode de rétention d’urine, c’est pour cette raison qu’il a fait le choix d’une résection trans-urétrale de la prostate (c’est une résection de la prostate par voie endoscopique, en passant un endoscope par l’urètre).

L’intervention est prévue le 14 janvier 2013 à 8h. Les examens pré-opératoires sont revenus normaux : E.C.B.U. pour savoir s’il y a une infection urinaire ; créatininémie pour connaître la fonction rénale ; numération formule sanguine pour savoir s’il y a une anémie (hémoglobine et globules rouges), une infection (globules blancs) ou pour détecter un éventuel déficit en plaquettes (=mauvaise coagulation) ; glycémie et ionogramme.

Monsieur A. a donc été opéré le 14 juin2013 à 8h pour résection trans-urétrale de la prostate sous anesthésie péridurale.

L’intervention s’est déroulée normalement, sans complication.

Il revient de la salle de réveil à 11h avec :

- une sonde double courant et à ballonnet pour permettre l’évacuation du sang et des petits caillots présents dans la vessie avant qu’ils ne soient trop gros et n’obstruent la sonde (ce qui entraînerait une rétention des urines), de plus, le lavage drainage a aussi une visée antalgique. En retour de bloc, le liquide recueilli dans la poche à urines est franchement hématurique ce qui prouve que la résection prostatique a provoqué un important saignement. Le ballonnet de la sonde doit être gonflé à 40 mL pour jouer un rôle hémostatique en comprimant les petits vaisseaux lésés.

- un cathéter périphérique au bras gauche sur lequel passe 1 litre de Bionolyte 5%.

En retour de bloc, les constantes sont correctes (pression artérielle : 13/7 cmHg, pouls : 100/min, fréquence respiratoire : 18/min).

Les prescriptions médicales sont :

• Bionolyte 5 % : 1 litre pour 24h à arrêter le 15 juin à 11h = réanimation hydro-électrolytique permettant l’hydratation et l’apport d’électrolytes (tels que NaCl et KCl) par voie parentérale ;
• Dafalgan® gélule 1g x 3 /24h = antalgique en systématique pour prévenir la douleur post-opératoire ;
• Lovenox® 40mg / 0,4mL à 18h et bas à varices = pour prévenir la maladie thromboembolique ;
• lavage vésical en continu = pour le drainage des urines ;
• diurèse des 24 heures.

A 11h30, Monsieur A. se plaint de douleurs hypogastriques (= dans le bas ventre), il est très agité, paniqué et ne comprend pas ce qui lui arrive. Le liquide drainé, dans la poche à urines, est très hématurique. Tous ces signes permettent de dire que la sonde vésicale est en train d’être obstruée par un caillot de sang, il faut donc augmenter le débit du lavage pour permettre l’évacuation du caillot. Si on n’observe pas l’évacuation du caillot, il faut faire un lavage manuel avec une seringue et du sérum physiologique en faisant des manœuvres répétées d’injection, fragmentation, aspiration jusqu’à ce que la sonde soit débouchée et que l’on observe l’écoulement du liquide drainé.

Ø  Problèmes de santé réels et/ou potentiels de Monsieur A. :

• Risque de rétention urinaire lié à l’obstruction de la sonde vésicale.
• Hémorragie liée à l’intervention ; se manifestant par la couleur très hématurique du liquide recueilli dans la poche à urines et par l’obstruction de la sonde.
• Douleur aiguë liée à l’intervention, à l’obstruction de la sonde ; se manifestant par les plaintes du patient.
• Angoisse liée à la douleur, à l’obstruction de la sonde ; se manifestant par l’agitation, la panique, les propos de Monsieur A. « il dit qu’il ne comprend pas ce qui lui arrive ».
• Risque d’infection lié au cathéter périphérique, à la sonde vésicale, à l’intervention et à son hospitalisation.
• Perturbation de l’élimination urinaire liée à l’intervention, au lavage-drainage des urines ; se manifestant par la présence de la sonde vésicale pour uriner.
• Risque de syndrome d’immobilité lié à l’alitement prolongé.
• Risque de perturbation de l’équilibre hémodynamique lié à l’anesthésie péridurale.

Ø  Diagnostic infirmier réel :

Angoisse liée à la douleur, à l’obstruction de la sonde ; se manifestant par l’agitation, la panique, les propos de Monsieur A. « il dit qu’il ne comprend pas ce qui lui arrive ».

Objectif : que Monsieur A. ne soit plus angoissé d’ici 30 minutes.

Actions :

• lui expliquer que la sonde est obstruée mais que l’on va la déboucher.
• faire un lavage manuel pour désobstruer la sonde avec une seringue et du sérum physiologique en faisant des manœuvres d’injection-fragmentation-aspiration, jusqu’à l’aspiration du caillot.
• augmenter le débit du lavage pour que la sonde ne s’obstrue pas à nouveau car le liquide est très hémorragique.
• administrer 1g de Dafalgan® en gélule (il est à ce moment-là 11h30, ce sera la gélule du midi).

Ø  Problème de santé réel en collaboration :

Hémorragie liée à l’intervention ; se manifestant par la couleur très hématurique du liquide recueilli dans la poche à urines et par l’obstruction de la sonde.

Objectif : que le saignement s’estompe puis s’arrête.

Actions :

• lavage-drainage en continu sur la sonde double courant, sur prescription médicale.
• augmenter le débit du lavage-drainage car le liquide recueilli est très hématurique et la sonde est obstruée.
• faire un lavage manuel pour désobstruer la sonde.
• surveiller l’évolution de la coloration du liquide drainé.
• renouveler les poches de drainage avant qu’elles ne soient terminées pour que le lavage soit bien en continu.