Les comas

Qu'est ce que le coma ?

Le coma est un trouble de l’état de vigilance dans lequel la personne n’émet plus aucune réponse aux stimuli extérieurs. Le patient ne peut pas être réveillé car ses deux hémisphères cérébraux sont atteints et ne réagissent plus. Même si les fonctions vitales sont conservées, parfois à l’aide d’appareils médicaux, celles de la vie de relation (conscience, motricité…) sont inertes. La durée d’un coma est variable, il peut durer entre quelques heures et plusieurs années, mais plus il est long plus les risques sont importants. On mesure sa profondeur à l’aide de l’échelle de Glascow¹. Ainsi, l’état de conscience du patient est évalué à partir de trois critères : l’ouverture des yeux, la réponse motrice et la réponse verbale. Une fois les résultats additionnés, on classe la profondeur du coma en quatre stades² :

• Stade 1 : appelé coma vigil, il désigne un état dans lequel le patient réagit par des phrases plus ou moins compréhensibles et présente des mouvements de défense adaptés contre la douleur. 
• Stade 2 : le coma léger. Le patient a des réponses inadaptées aux stimulations douloureuses, mais aucun trouble neurovégétatif n’est observé.
• Stade 3 : le coma carus. Il s’agit d’un coma profond. On constate des mouvements de décérébration aux stimulations douloureuses, ou une absence de réponse, ainsi que des troubles neurovégétatifs.
• Stade 4 : le coma dépassé. Le patient n’émet plus aucune réponse face aux stimulations, on parle alors de mort cérébrale. Il n’y a plus aucun mouvement de l’appareil respiratoire, qui nécessite une assistance, ni de réflexe oculaire.

On peut aussi mesurer l’avancée du coma grâce à un électro-encéphalogramme qui enregistre l’activité électrique du cerveau. Il permet de relever les anomalies spécifiques à chaque coma.

Diagnostic différentiel

• L'hypersomnie comme dans le syndrome de Pickwick ;
• Une lipothymie ou une syncope ;
• Une crise de spasmophile ;
• Un coma hystérique (origine psychiatrique) ;
• Les pertes de connaissance au cours du collapsus cardiovasculaire (syncope, infarctus du myocarde)...

Des causes nombreuses et variées

Le coma peut être la conséquence d’une altération directe du système de l’éveil, situé dans une structure profonde du cerveau (le tronc cérébraltronc cérébralPartie du système nerveux central située entre le cerveau et la moelle épinière, responsable de plusieurs fonctions de régulation : respiration, rythme cardiaque, contrôle de la douleur…), d’où les neurones se projettent largement vers le reste du cerveau et régulent le cycle veille-sommeil. Il peut aussi être la conséquence d’un processus plus diffus, affectant l’ensemble du cerveau (cortex et/ou substance blanchesubstance blancheZone du cerveau constituée d’axones, les prolongements cellulaires des neurones.).
Les causes les plus fréquemment responsables d’un coma sont :

• les traumatismes crâniens
• l’hypoxie/ischémie cérébrale,
• les accidents vasculaires cérébraux (hémorragiques surtout)
• les surdosages médicamenteux/toxiques
• les états de mal épileptiques
• les encéphalitesencéphalitesInflammation du cerveau, d’origine infectieuse, bactérienne, virale ou encore parasitaire., méningo-encéphalites et abcès cérébraux
• les encéphalopathies (métaboliques, dysimmunes…)
• les tumeurs cérébrales

Le pronostic d’un coma dépend beaucoup de sa cause. Certaines d’entre elles - comme les causes métabolique/toxique, les états de mal épileptiques ou les encéphalopathies - sont généralement de meilleur pronostic que les causes vasculaires ou hypoxiques qui entrainent l’absence d’oxygénation temporaire d’une région plus ou moins étendue du cerveau.

Tenter d’identifier la cause dès la prise en charge

Les premières étapes de la prise en charge d’un patient dans le coma consistent à évaluer rapidement ses fonctions vitales (voies respiratoires dégagées, bonne oxygénation du sang, niveau de pression artérielle correcte) et, si besoin, à mettre rapidement en place les mesures de réanimation nécessaires (support ventilatoire, hémodynamique…). Son degré d’altération de la conscience est évalué à l’aide d’un score (de Glasgow), cotant les réponses verbale, oculaire et motrice à différentes stimulations physiques. Un patient dans le coma est en général admis dans un service de réanimation médicale ou chirurgicale.
Il s’agit ensuite d’identifier la cause du coma. Certains examens ou tests pharmacologiques permettent d’éliminer des causes rapidement réversibles (hypoglycémie, surdosage en morphinique ou en benzodiazépine). Une imagerie cérébrale (scanner ou IRM) est souvent pratiquée, pour éliminer une pathologie nécessitant un geste chirurgical urgent. Le recueil détaillé des antécédents et des circonstances de survenue du coma, associé à l’examen neurologique permettent le plus souvent d’orienter les médecins vers la cause du coma. Des examens complémentaires sont ensuite souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic (imagerie cérébrale, ponction lombaire, électroencéphalogramme et bilan biologique).

Types de coma

La profondeur du coma peut varier.
Il existe quatre stades de coma :

• L'obnubilation (coma stade 1) : la personne parle mais, sans répondre à vos questions, elle s'agite et ouvre les yeux quand vous l'appelez.
• Coma d'intensité moyenne -stade 2 : la personne ne répond pas aux questions, ne bouge pas. Mais quand vous la stimulez fermement, elle réagit en gémissant ou en repoussant votre main.
• Coma profond -stade 3 : la personne ne réagit plus à aucune stimulation. Elle peut, à ce stade, ne plus respirer normalement.
• Coma dépassé ou irréversible -stade 4 : la personne ne survit que grâce à des appareils de réanimation. Cet état traduit généralement une atteinte grave du cerveau.

Raisonnement du médecin

En premier lieu, il va systématiquement s'assurer qu'il n'y a pas un problème vital :

• Si le coeur est arrêté, il pratiquera un massage cardiaque.
• S'il n'y a plus de respiration, il pratiquera une respiration artificielle.
• Sinon, il appréciera la profondeur du coma. Puis il recherchera la cause qui nécessitera, dans la majorité des cas, une hospitalisation.

Dans les deux cas, il fera lui-même appel au Samu.
En attendant les secours il interrogera l'entourage à la recherche de divers éléments :

• Crise d'épilepsie . Le coma est alors résolutif rapidement.
• Overdose d'héroïne : on retrouve des seringues à proximité.
• Intoxication par alcool, somnifères, ou tranquillisants : l'haleine suffit pour se renseigner.
• Traumatisme crânien . Une chute ou un choc récent de moins de 48 heures peut en être à l'origine.
• Crise d'hystérie . Le médecin s'en rend compte avec des tests très simples. L'hospitalisation n'est alors que rarement nécessaire.

Il effectue en même temps un examen neurologique approfondi pour rechercher :

• Accident vasculaire cérébral . Essentiellement chez les personnes âgées chez lesquelles, ce problème est relativement fréquent.
• Hémorragie cérébrale . La cause est alors très variable.
• Hémorragie meningée . Elle touche surtout les personnes âgées.
• Une méningite ou une encéphalite .

Toutes ces causes entraînent une hospitalisation, parfois en urgence.
Il peut être amené à demander des examens à domicile ou à l'hôpital. C'est ainsi que l'on retrouve :

• Coma hypoglycémique .
• Coma diabétique .
• Coma hépatique, complication de l'insuffisance hépatique .

Lorsque le diagnostic est délicat, il enverra la personne à l'hôpital où on lui fera passer des examens approfondis. On rentre alors dans des problèmes plus inquiétants comme l'oedème cérébral , l'abcès du cerveau et les tumeurs du cerveau .

 References:
1 - https://www.docteurclic.com/symptome/les-comas.aspx#R%C3%A9agir%20en%20face%20d'un%20coma
2 - https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/coma
3 - https://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_808_comas.htm
4 - https://www.passeportsante.net/fr/Actualites/Dossiers/DossierComplexe.aspx?doc=tout-savoir-coma