Arrêt cardio respiratoire

Définition

L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est une Urgence Vitale. C’est une interruption brutale de la circulation sanguine dans le corps. Il s’accompagne d’un arrêt ventilatoire d’une perte de connaissance et aboutit au décès du patient. La mise en place d’une réanimation précoce peut, parfois, permettre d’éviter le décès.
Attention, un ACR n’est pas systématiquement un arrêt cardiaque suivi d’un arrêt respiratoire, il peut aussi être un arrêt respiratoire suivi d’un un arrêt cardiaque !

L'arrêt cardiaque - les gestes de secours

Diverses étiologies

Les arrêts cardio-respiratoires (ACR) sont d’origine cardio-vasculaire à 90 % : troubles du rythme (fibrillation ventriculaire), infarctus du myocarde… D’autres causes peuvent être à l’origine d’un ACR : respiratoires (embolie pulmonaire), neurologiques (traumatisme crânien grave), circulatoires (hémorragie), métaboliques (hypoglycémie profonde, hyperkaliémie), toxiques…

Prise en charge

 La réanimation cardiopulmonaire est réalisée idéalement au déchoc ou en USR mais doit être réalisée dans un des box de consultation ou dans une chambre d’UO quand cela est nécessaire. La personne qui constate l’arrêt en prévient une autre le plus vite possible et débute le massage cardiaque immédiatement. La personne alertée recrute immédiatement le sénior, 2 AS, 2 IDE et prévient le réanimateur au 2525 à Cochin ou le médecin du SAMU pour l’HTD) "il y a un patient en arrêt cardio-respiratoire aux urgences à tel endroit. Pouvez vous venir immédiatement"
 On classe les arrêt cardiaque selon le rythme cardiaque constaté au début de la réanimation et non selon le mécanisme étiologique initial (IDM, intoxication, hypoxie, noyade, ...)

• FV
  • entraine toujours un arrêt cardiaque et n’est pas spontanément réversible
• TV
  • entraine un arrêt cardiaque ("TV sans pouls") que dans certaines circonstances : FC très rapide, fonction cardiaque sous jacente altérée
• asystolie
  • très majoritaire et de plus mauvais pronostic
• rythme sans pouls ou dissociation électromécanique
  • correspond à la persistance d’une activité électrique du cœur mais sans efficacité hémodynamique (EP massive, dissection aortique)

 La précocité de la défibrillation dans la FV et la TV conditionne le pronostic
 Penser à évoquer et à traiter une éventuelle cause curable :

• 5 H : hypoxémie, hypovolémie, hypothermie, hyper-hypokaliémie, acidose,
• 5 T : Tamponnades gazeuse et liquidienne, Thromboses cardiaque et pulmonaire, Toxiques (tricycliques, inhibiteur calciques, bêtabloquant, digitaliques) = pneumothorax sous tension, tamponnade, EP massive, IDM massif, intoxication médicamenteuse

Bilan vital du patient

Quelque soit le moment, le lieu et la situation où l’on se trouve, il faut d’abord éliminer tous risques de suraccident afin, dans un deuxième temps, d’évaluer en toute sécurité et rapidement l’état du patient comme suit :

1. évaluer l’état de conscience

• la victime peut elle me parler ?
• la victime peut elle me serrer les mains ?
• la victime peut elle ouvrir les yeux ?

Si la réponse à ses trois questions est négative, la victime est inconsciente.

Rappel : le score de Glasgow :

C’est le reflet de l’état de conscience du patient. C’est une cotation médicale :

• Tout patient ayant un score inférieur à 8 doit être intubé.
• Un patient en ACR a un score de Glasgow à 3.

SCORE DE GLASGOW

2-La libération des voies aériennes

La libération des voies aérienne(LVA) intervient après avoir constaté l’inconscience du patient et se déroule en trois étapes :

• Desserrer et/ou dégrafer tout ce qui peut gêner la ventilation du patient (col de la chemise, cravate, ceinture, jupe,…)
• Basculer prudemment la tête en arrière tout en élevant le menton.

 Vérifier si aucun corps étranger ne se situe dans la bouche en ouvrant celle-ci (dentier, aliment,…). En cas de présence d’un élément, le retirer.
Ces trois étapes permettent de libérer le passage de l’air vers la trachée et donc vers les poumons.

3. évaluer la détresse ventilatoire

Tout en maintenant la tête basculée, venir placer sa joue au dessus de la bouche de la victime tout en observant la cage thoracique et ainsi pouvoir :

• entendre la présence ou non d’une ventilation
• sentir sur sa joue la présence ou non d’un souffle
• observer la présence ou non de mouvements de la cage thoracique

Cette constatation doit durer 10 secondes. Dans le cas où toutes les réponses sont négatives, la victime est en arrêt ventilatoire.

4. évaluer la détresse circulatoire

Prendre le pouls carotidien sur une durée maximale de 10 secondes.

La prise de pouls se fait en carotidien. En effet, le pouls carotidien est le dernier à disparaître (pression artérielle systolique minimale de 40 mm Hg).
Il faut noter que dans le PSC1 (Prévention et Secours Civiques de niveau 1), destiné au grand public, la prise de pouls n’est plus recommandée tant est difficile cet usage si sa pratique n’est pas renouvelée régulièrement. Elle est remplacée par une observation rapide d’éventuels mouvements du patient.
Enfin il est important de rappeler que la meilleure surveillance a apportée aux patients, même placé sous monitoring, est l’observation clinique. Par exemple, la dissociation électromécanique n’est pas toujours signalée par les moniteurs de surveillance. C’est pourquoi, il faut toujours contrôler l’absence de pouls carotidien avant de débuter la réanimation.

Défibrillation ou choc électrique externe (CEE)

La défibrillation appelée aussi choc électrique externe, consiste à faire passer volontairement et de manière brève un courant électrique dans le coeur lorsque celui-ci présente des troubles

du rythme appelés fibrillation ou tachycardie ventriculaire. Ce courant est destiné à rétablir un rythme cardiaque normal (sinusal). Pour effectuer ce geste le plus rapidement possible,

il existe des appareils nommés défibrillateurs entièrement automatiques (DEA) ou défibrillateurs semi-automatiques (DSA). Ces appareils procèdent automatiquement au diagnostic de la

fibrillation ventriculaire grâce à un logiciel d'analyse de tracé électrocardiographique.

L’utilisation d’un défibrillateur automatisé externe (DAE) permet une analyse automatique de l’activité électrique du coeur afin de délivrer, après avoir établi le diagnostic de fibrillation ou

de tachycardie ventriculaire, un choc électrique. Celui-ci peut être réalisé par des non professionnels ayant bénéficié d’une formation. La précocité de ce geste conditionne le pronostic

des fibrillations ventriculaires et des tachycardies ventriculaires.

La RCP est commencée ou continuée pendant la mise en place du défibrillateur automatisé externe.

Les étapes de mise en place d’un défibrillateur automatisé externe sont toujours les mêmes : mise en marche de l’appareil, préparation de la zone d’application des électrodes, mise en place des électrodes, analyse du rythme cardiaque.

Le tracé électrocardiographique permet de distinguer les rythmes “défibrillables” (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire) des rythmes “non défibrillables” (asystolie, activité

électrique sans pouls). Cette distinction conditionne la suite de la prise en charge comme le montre l’arbre décisionnel de défibrillation
















References:
1 - https://urgences-serveur.fr/arret-cardio-respiratoire-au-sau,1008.html
2 - https://devsante.org/articles/arret-cardio-respiratoire-chez-l-enfant-et-l-adulte
3 - https://www.infirmiers.com/etudiants-en-ifsi/cours/cours-l-arret-cardio-respiratoire-acr.html
4 - https://www.actusoins.com/262709/prise-en-charge-de-larret-cardio-respiratoire-intrahospitalier-chez-ladulte.html

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Les états de choc

L'état de choc, qu'est-ce que c'est ?

C'est un syndrome clinique qui traduit une insuffisance circulatoire aiguë. La baisse du débit cardiaque, brutale et importante, entraîne une anoxie (chute du taux d'oxygène dans le sang) et une souffrance de tous les viscères. Il s'agit donc d'une urgence qui évolue vers la mort en l'absence de traitement.

Causes et facteurs de risque de l'état de choc

Le choc peut être dû à la perte d'efficacité brutale du cœur (choc cardiogénique) ou à la diminution brutale du volume de sang veineux (choc hypovolémique) soit par insuffisance de volume circulant, soit par insuffisance relative en raison de la dilatation du système vasculaire.

Choc cardiogénique

Le cœur devient subitement incapable d'éjecter le sang. Celui-ci s'accumule donc en amont et les veines s'engorgent. La pression veineuse centrale est donc augmentée. C'est une insuffisance cardiaque globale et brutale dont les causes sont nombreuses.
Les principales sont :

• L' infarctus du myocarde ;
• L' embolie pulmonaire.

Les autres causes sont plus rares :

• Tamponnade ( péricardite aiguë) ;
• Troubles du rythme cardiaque paroxystiques (tachycardie ventriculaire...) ;
• Insuffisance cardiaque au stade terminal.

hoc hypovolémique

Il y a diminution du retour veineux. Moins de sang arrive dans le cœur. La pompe est donc désamorcée. La pression veineuse centrale est dans ce cas basse. Les causes là aussi sont multiples.
Il peut s'agir de la diminution de la masse liquide circulante :

• Hémorragie aiguë interne : rupture de la trompe en cas de grossesse extra-utérine, traumatismes du foie, de la rate, du fémur... ;
• Hémorragie aiguë extériorisée : traumatismes avec plaies ouvertes, vomissements de sang, perte de sang dans les selles... ; 
• Déshydratation sévère : coup de chaleur, diarrhée profuse, coma acido-cétosique et coma hyperosmolaire du diabétique, insuffisance surrénale aiguë etc... ;
• Choc infectieux ou septique : endotoxines bactériennes : colibacilles, Perfringens, typhoïde, Pseudomonas aeruginosa ... ; frissons, fièvre élevée ou hypothermie brutale, septicémie... ; 
• Choc anaphylactique : il survient quelques minutes après l'injection d'un produit allergisant (pénicilline, sérum d'origine animale, produit de contraste iodé...).

Les symptômes de l'état de choc

Le malade est prostré, pâle, très angoissé.
L'examen clinique montre :

• Une pâleur de la peau et des muqueuses, un refroidissement des extrémités avec cyanose (coloration bleuâtre des téguments), sueurs froides, polypnée ( respiration très rapide) superficielle ;
• Tachycardie (accélération du rythme cardiaque), tension artérielle abaissée, voire imprenable ( collapsus cardiovasculaire) ;
• Oligurie ou anurie (diminution du volume des urines, ou absence d'urines)...

Évolution de la maladie

Les états de choc évoluent en deux stades :

• Le premier stade est réversible : la correction de la cause de l'état de choc entraîne la guérison ; 
• Le deuxième stade est irréversible : lorsque l'état de choc s'est prolongé quelques heures, l' anoxie des tissus a provoqué de telles altérations que les organes ne fonctionnent plus (notamment les reins) et l'évolution est mortelle même si la cause du choc est traitée.

Traitement de l'état de choc

Le traitement est urgent. Le patient est allongé sur le dos, la tête un peu surélevée, couvert d'un drap ou d'une couverture en aluminium. De l'oxygène est administré.
La pression veineuse permet d'orienter la thérapeutique :

• Si la pression veineuse est élevée, elle prouve que c'est la pompe cardiaque qui ne fonctionne plus. Une cause cardiaque est probable : infarctus du myocarde ou embolie pulmonaire avec cœur pulmonaire aigu. L'électrocardiogramme donne des renseignements primordiaux. Le médecin ne peut perfuser de grandes quantités de liquides car il risquerait de surcharger le système circulatoire et de provoquer un œdème aigu des poumons. Le traitement ne se conçoit qu'en milieu spécialisé et repose selon les cas sur les tonicardiaques, les thrombolytiques, l'embolectomie chirurgicale etc ; 

• Si la pression veineuse est basse, il s'agit d'une hypovolémie et le remplissage vasculaire est impératif.

La recherche de la cause s'impose afin de débuter un traitement efficace :

• En cas de choc hémorragique : le traitement repose sur la perfusion de macromolécules et la transfusion sanguine. Le transfert se fait en milieu chirurgical pour pratiquer l'hémostase des lésions qui saignent ;
• En cas de choc infectieux : le malade est transféré dans un service de réanimation médicale où sera continué le traitement :
  • Perfusion de macro-molécules, transfusions sanguines ;
  • Cardiotoniques (Cédilanide, Isuprel...) ;
  • Antibiotiques ;
• En cas de choc anaphylactique : adrénaline, corticoïdes par voie intraveineuse.

References: https://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_1579_etat_choc.htm

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antropologie

Anthropologie de la Santé

L'anthropologie

est la branche des sciences qui étudie l'être humain sous tous ses aspects, à la fois physiques (anatomiques, morphologiques, physiologiques, évolutifs, etc.) et culturels (socio-religieux, psychologiques, géographiques, etc.). Elle tend à définir l'humanité en faisant une synthèse des différentes sciences humaines et naturelles. Le terme anthropologie vient de deux mots grecs, anthrôpos qui signifie homme (au sens générique) et logos qui signifie « parole », « discours » (et par extension « science »).
Elle s’appuie notamment sur l’étude comparative des différentes sociétés et ethnies décrites par l'ethnologie et envisage l'unicité de l'esprit humain à travers la diversité culturelle.

L'anthropologie de la santé

(ou anthropologie médicale) est une branche de l'anthropologie qui étudie la santé, notamment la maladie et le soin chez l'Homme. Certains auteurs assimilent parfois l'anthropologie de la santé avec l'ethnomédecine1. Mais pour Jean-Pierre Willem, le terme Ethnomedicine (en) désigne plutôt une pratique de soin se voulant une synthèse entre l'art médical occidental et les thérapeutiques traditionnelles populations des pays non occidentaux2.
Cette discipline utilise les méthodes de l'anthropologie et des sciences sociales pour étudier les questions de la santé, de la maladie, de la guérison et des systèmes de soins. Les spécialistes de cette discipline sont soit des anthropologues, soit des soignants (médecins, infirmiers, psychologues) qui se sont formés secondairement en anthropologie.

 Une discipline en émergence 

L'anthropologie de la santé désigne l'ensemble des études portant sur les processus étiologiques de la maladie, les méthodes et les relations thérapeutiques entre soignants et soignés, le rôle de malade et le processus de réinsertion sociale du patient guéri ainsi que les modes préventifs de la rechute et de la maladie. Cette sous-discipline anthropologique vise à définir la totalité des facteurs (hérédité, environnement, constitution biologique, nutrition, conditions de vie, expériences vécues, etc.) qui exercent une influence sur l'état de santé d'un individu par le biais d'une approche théorique générale qui s'intéresse aux interrelations du biologique, du psychologique et du culturel dans notre civilisation (de type occidental) comme dans l'ensemble des civilisations du monde. Cette dernière caractéristique (comparative et transculturelle) distingue d'ailleurs l'anthropologie de la santé de la sociologie médicale. Nous reviendrons sur ce point un peu plus loin.
Cette définition très large met en lumière le fait que les diverses recherches théoriques et empiriques en anthropologie de la santé découlent de perspectives théoriques les plus variées, s'appuient sur des méthodologies et des techniques de recherche différentes et portent tout autant sur nos propres systèmes médicaux que sur ceux des autres civilisations du monde. C'est en cela que les études anthropologiques de la santé sont comparatives et transculturelles.

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:nfection nosocomial

Qu’appelle-t-on infections nosocomiales ?

Une infection nosocomiale désigne une infection associée aux soins. Elle se manifeste au cours ou au décours d’une hospitalisation. Elle doit donc impérativement être absente à l’admission du patient dans l’établissement et se déclarer au minimum 48h après l’admission.
La possibilité d’un éventuel lien entre l’hospitalisation et l’infection est systématiquement évaluée en cas de doute. Concernant les infections de plaie opératoire, le délai est repoussé à 30 jours (au lieu du délai communément admis de 48 heures) et cela, même lorsque le patient est sorti de l’hôpital. Pour la mise en place d’une prothèse ou d’un implant, ce délai est porté à 1 an suivant l’opération.

Quelles causes?

On distingue plusieurs types d’infections nosocomiales, avec des modes de transmission différents.

• Transmission endogène : le patient s’infecte avec ses propres germes à la faveur d’un acte invasif ou d’un terrain particulier.
   
• Transmission exogène : infection transmise par un autre patient, par le personnel hospitalier (par les mains ou au contact du matériel médical ou paramédical) ou liée à l’environnement (eau, air, alimentation…).

Certains patients sont plus fragiles et vont être plus facilement sujets aux infections nosocomiales : les patients âgés et les nouveau-nés, les patients immuno-déprimés (qui ont des maladies ou des traitements affectant leur système de défense comme une chimiothérapie), les grands brûlés, les patients diabétiques, les patients sous traitement antibiotique (ce qui peut déséquilibrer la flore bactérienne habituellement présente et sélectionner des bactéries résistantes…). Les gestes invasifs, comme la pose de perfusion, de sonde urinaire, la ventilation artificielle ou une intervention chirurgicale bien que nécessaire au traitement vont aussi être des facteurs favorisant les infections nosocomiales.
Les germes les plus fréquemment mis en cause sont des bactéries : l’Escherichia Coli (germe habituellement présent au niveau du tube digestif), le Staphylococcus Aureus (germe habituellement trouvé sur la peau et au niveau des narines) et le Pseudomonas aeruginosa.
La particularité de ces germes est qu’ils ont souvent acquis des résistances à des antibiotiques, comme les SARM (staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) ou les EBLSE (entérobactéries productrices de Bêtalactamase à spectre étendu).
Les infections nosocomiales les plus fréquentes sont les infections urinaires, les pneumonies, les infections sur site opératoire et les bactériémies (présence de germe dans le sang).

Trois bactéries à l’origine de plus de la moitié des cas d’infections nosocomiales

Trois bactéries représentent la moitié des germes isolés dans le cadre d’infections nosocomiales :

• Escherichia coli (26%), qui vit naturellement dans les intestins de chacun.
• Staphylococcus aureus (16%), présent dans la muqueuse du nez, de la gorge et sur le périnée d’environ 15 à 30 % des individus.
• Pseudomonas aeruginosa (8,4%), qui se développe dans les sols et en milieu humide (robinets, tuyauteries...).

Dans les autres cas, les germes isolés sont d’autres bactéries comme les streptocoques, des entérobactéries autres que E. coli, Clostridium difficile ou encore Acinetobacter baumannii. Les champignons/levures, les virus et les parasites sont très rarement incriminés, représentant respectivement 3,7%, 0,4% et 0,2% des micro-organismes identifiés.

Comment prévenir la survenue des infections nosocomiales ?

Les infections nosocomiales ne sont pas toutes évitables mais le respect par tous de règles simples d’hygiène permet de diminuer le risque. Les membres du personnel

• se désinfectent les mains à l’aide de solutions hydro-alcooliques (SHA) avant et après chaque soin,

• portent des gants en cas de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine

• nettoient et désinfectent le matériel et les surfaces entre chaque patient.

Les patients

• ont une bonne hygiène corporelle et se lavent les mains après être allés aux toilettes.

• ne manipulent pas personnellement les dispositifs invasifs tels que cathéters, sondes ou drains.

• respectent les consignes de préparation chirurgicale en cas d’intervention : dépilation de la zone opératoire, douche antiseptique.

Les visiteurs

• se lavent les mains avant et après chaque visite d’un malade

• n’entrent pas dans un secteur de soins si ils sont porteurs d’une infection des voies respiratoires ou de tout autre maladie transmissible

• respectent les mesures d’isolement mises en place pour certains malades, soit pour prévenir la transmission de germes résistants aux antibiotiques, ou de germes transmissibles par voie respiratoire, soit pour protéger les malades les plus fragiles.

Traitement

Le traitement d’une infection nosocomiale est variable selon la bactérie présente et les symptômes qu’elle provoque. La prise en charge médicale varie d’un patient à un autre.
Le traitement employé est une antibiothérapie (soit un seul antibiotique soit plusieurs).























References:
1 -https://www.slideshare.net/KalpeshZunjarrao/nosocomial-infection-control
2 - https://www.sante-sur-le-net.com/maladies/maladies-infectieuses/infections-nosocomiales/
3 - https://www.aphp.fr/contenu/quest-ce-quune-infection-nosocomiale
4 -  https://sante.lefigaro.fr/sante/maladie/infection-nosocomiale/quelles-causes

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infections lies aux soins

Les infections associées aux soins

Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours de la prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de cette prise en charge (un délai de 48h est généralement pris en compte).
Dans chaque cas, la plausibilité de l’association entre la prise en charge et l’infection est étudiée.

Les IAS concernent les patients, malades ou non, mais également les professionnels de santé et les visiteurs.

Plusieurs facteurs accroissent le risque d’infections liées aux soins, parmi lesquels:

• l’insuffisance de l’hygiène et de l’élimination des déchets,
• l’insuffisance des infrastructures et des équipements,
• les sous-effectifs,
• les conditions de promiscuité,
• l’insuffisance des connaissances de base en matière de lutte contre les infections et de leur application,
• des procédures médicales dangereuses,
• une absence de directives et de politiques

Risque médical : entre prévention et lutte

Les risques liés aux soins peuvent être classés en 3 types :

• Les risques infectieux : il s’agit des risques d’infections liés aux soins ou aux diagnostics (infections nosocomiales à l’hôpital par exemple). Ce risque se présente en particulier lorsque l’acte médical implique l’introduction d’un corps étranger à l’intérieur de l’organisme. Cette intrusion peut être propice à la contagion par une bactérie, un virus ou un microbe.
• Les risques médicamenteux : un acte de soins nécessite parfois la prise de médicaments. Les médicaments étant des produits actifs, ils peuvent entraîner des effets indésirables cumulables avec ceux d’autres traitements.
• Les risques liés aux pratiques : l’acte de soin lui-même, en particulier lorsqu’il touche à la chirurgie, peut comporter des risques dans sa réalisation. Dans le cadre d’une opération, le risque médical peut ainsi être lié à une mauvaise exécution (intervention chirurgicale du mauvais côté par exemple). Cette notion de risque peut également être inhérente à l’acte lui-même, en dehors de toute erreur d’exécution. Ce risque médical lié aux pratiques ne se rencontre pas uniquement en chirurgie. D’autres spécialités (radiothérapie, dentaire, kinésithérapie et certains soins infirmiers) sont concernées.

Infection liée aux soins ou effets secondaires : que faire ?

Vous avez contracté une infection à l’hôpital ou vous êtes victime d’effets secondaires suite à la prise de médicaments ? Si vous êtes confronté à un événement indésirable lié à un acte de soins ou de diagnostic, il est important de le signaler au(x) professionnel(s) de santé qui vous l’ont prodigué.
Objectif : faire en sorte que cet événement indésirable soit pris en charge d’une manière adaptée. Il est en effet probable que le risque médical concerné ait été identifié en amont et qu’une procédure existe pour lutter contre les conséquences sur votre état de santé et celle de votre entourage. Autre bonne raison pour en informer votre praticien : déclarer une infection ou des effets indésirables liés aux soins vous permettront, en cas de nécessité, d’engager des recours. Au-delà d’une éventuelle indemnisation, cette démarche vise à éviter qu’un incident similaire ne se reproduise

Lutte contre les infections liées aux soins

Une infection est dite associée aux soins (IAS) si elle survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. LIAS englobe tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec un processus, une structure, une démarche de soins, dans un sens très large. Le terme d’infection nosocomiale a une signification plus restreinte. Il est conservé en particulier pour les IAS contractées dans un établissement de santé.

Dans le but de prévenir ces infections, un programme de lutte est organisé dans les établissements de santé sous l’égide du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) constituée d’une équipe pluridisciplinaire à partir des recomman­dations du Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins.

Ce programme comprend plusieurs axes.

Le premier axe est une surveillance permanente :

• De l’environnement (eau, air, surface, dispositifs médicaux…),
• Des infections du site opératoire,
• Des germes résistants aux antibiotiques,
• Des nouveaux germes pathogènes émergents.

En parallèle, des actions de formation du personnel sont inscrites au plan de formation continue ; les protocoles d’hygiène sont réactualisés à intervalle défini et leurs applications font l’objet d’évaluations régulières.

 References:

1 - https://www.who.int/mediacentre/news/notes/2010/infections_20101210/fr/

2 - https://www.urps-infirmiere-paca.fr/les-bonnes-pratiques/les-infections-associes-aux-soins-ias/

3 - https://www.france-assos-sante.org/66-millions-dimpatients/la-qualite-de-vos-soins/quels-sont-les-risques-lies-a-un-acte-de-soins/

4 -  https://www.hopitauxduleman.fr/lutte-contre-les-infections-liees-aux-soins/

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équilibre hydrolectrolytique

Définition

L'équilibre hydro-électrique est l'équilibre qui règne dans l'organisme entre l'eau et les électrolytes.

Principes des mouvements des fluides

• Un solvant est une substance, généralement à l'état liquide, capable de dissoudre un corps donné, solide ou gazeux, appelé soluté.
• Un soluté est un corps dissous dans un solvant.
• Une solution est un mélange liquide homogène d'un soluté et d'un solvant.

• L'osmose est le principe de diffusion d'un solvant selon un gradient de concentration à travers une membrane semi-perméable : allant du compartiment à faible concentration d’osmoles vers celui à forte concentration d’osmoles : pression osmotique
• Un osmole est une particule qui exerce un pouvoir d'attraction des molécules d'eau (pression osmotique)
• L'osmolalité est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 kilogramme de solvant (exemple de solvant : eau plasmatique)
• L'osmolarité est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 litre de solution (exemple de solution : plasma)

• L'osmolalité plasmatique est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 kg d'eau plasmatique
• L'osmolarité plasmatique est la somme des concentrations de toutes les particules osmotiques dans 1 l de plasma

Equilibre: eau et sel

• Les réactions chimiques qui permettent à l'organisme de fonctionner se font dans les cellules . La cellule est une enveloppe très peu extensible, mais spontanément perméable à l'eau alors qu'elle ne l'est pas pour les électrolytes. Entre le compartiment intracellulaire et le compartiment extracellulaire se produisent des échanges d'eau. L'eau ira du compartiment le plus pauvre en sodium pour aller vers le plus riche en sodium sous l'action de ce qu'on appelle la pression osmotique .
• Mais le sodium lui aussi peut être transporté, de façon active cette fois au travers de la membrane cellulaire, depuis l'intérieur de la cellule jusqu'à l'extérieur et vice versa. C'est le système de la pompe à sodium. L'eau suivra le sel comme un toutou.

Hydratation

Hydratation intracellulaire

• Si à un moment quelconque la cellule manque d'eau, elle va se ratatiner sur elle-même. La concentration en sodium va donc augmenter dans la cellule. S'il y a de l'eau à l'extérieur de la cellule (dans les vaisseaux par exemple), l'équilibre sera aussitôt rétabli dans la cellule. L'hydratation intracellulaire dépend donc avant tout de l'état d'hydratation extracellulaire.
• À l'inverse, si à un moment quelconque le compartiment extracellulaire présente un excès d'eau (c'est le cas par exemple de l'oedème cérébral), et que l'organisme ne peut la rejeter vers l'extérieur, cette eau va envahir les cellules qui vont gonfler. La conséquence va être une dilution extrême du sodium contenu dans la cellule. Au début, cela va entraîner un simple mauvais fonctionnement. Mais si cet état devait se poursuivre, les cellules à force de gonfler exploseraient. C'est pour cette raison que les médecins ne font jamais de perfusion dans le sang d'eau pure, car celle-ci en diluant le sang provoquerait une explosion des globules rouges.

L'Hydratation extracellulaire

Prenons le même cas où la cellule est déshydratée : elle manque d'eau et en pompe dans le compartiment extracellulaire. C'est le compartiment extracellulaire qui va alors se trouver en déficit d'eau et qui va en chercher où il peut dans le corps (récupération d'un maximum d'eau dans les urines, diminution de la sécrétion de salive, etc.) et mettre en route le mécanisme de la soif. A partir du moment où la perte d'eau est compensée, le compartiment extracellulaire se réhydrate. Mais si la perte d'eau n'est pas compensée, l'organisme va se trouver en déshydratation extracellulaire. L'hydratation extracellulaire est donc sous la dépendance totale des apports extérieurs de l'organisme. C'est un mécanisme de sauvegarde de l'organisme, car si les tissus peuvent se permettre d'être déshydratés de façon temporaire, il n'en est pas de même de la cellule qui a un besoin vital d'eau pour fonctionner.

References:
1 - https://www.espacesoignant.com/soignant/urgences-reanimation/equilibre-hydro-electrolytique
2 - https://www.docteurclic.com/encyclopedie/equilibre-hydro-electrolytique.aspx

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equilibre et désquilibre acidobasique

Définition de l'équilibre acido-basique ?

Il faut savoir que le sang du corps humain est légèrement basique, alcalin (pH entre 7,2 et 7,3) et l'équilibre de ce pH peut être impacté par notre alimentation, de telle sorte que cela peut avoir des conséquences sur notre organisme, voire certains organes en particulier avec des symptômes bien précis.
Ainsi, les composants de notre alimentation, en fonction de leur constitution, peuvent acidifier notre sang ou bien le rendre plus basique et ce, parfois de manière excessive, jusqu'à dérégler ce fameux équilibre acido-basique. Pas de panique ! Les éléments basiques et acides de notre alimentation peuvent aussi s'équilibrer pour maintenir ou rétablir le pH de notre sang, nécessaire au bon fonctionnement de notre corps.

Les causes principales de la rupture de l’équilibre acido-basique sont :
- une consommation excessive d’aliments acidifiants, comme la viande, le poisson, les céréales, les produits raffinés…,
- la sédentarité et le manque d’oxygénation, qui limitent l’efficacité des poumons et des reins, organes d’élimination, à éliminer les déchets.
- Les états de stress, la prise de certains médicaments (aspirine, anti-inflammatoires non-stéroïdiens) et certaines maladies chroniques peuvent également conduire au déséquilibre acido-basique.

Contrôle de l’équilibre acidobasique

L’équilibre corporel entre acidité et alcalinité est appelé équilibre acidobasique.

L’équilibre acidobasique du sang est contrôlé avec précision, car un simple petit écart de l’état normal peut sévèrement léser de nombreux organes. L’organisme utilise divers processus pour contrôler l’équilibre acidobasique. Ces mécanismes impliquent les

• Poumons
  
• Reins
  
• Systèmes tampons
  

Rôle des poumons

L’un de ces processus repose sur l’élimination de dioxyde de carbone par les poumons. Le dioxyde de carbone, qui est légèrement acide, est un déchet du traitement (métabolisme) de l’oxygène et des nutriments (nécessaires à toutes les cellules) et, en tant que tel, est produit en permanence par les cellules. Il passe ensuite des cellules dans le sang. Le sang le transporte vers les poumons où il est éliminé lors de l’expiration. Si le dioxyde de carbone s’accumule dans le sang, le pH sanguin diminue (l’acidité augmente).

Le cerveau régule la quantité de dioxyde de carbone expirée en contrôlant la vitesse et l’amplitude de la respiration (ventilation). La quantité de dioxyde de carbone éliminée et, par conséquent, le pH du sang, augmentent lorsque la respiration devient plus rapide et plus profonde. En modulant la vitesse et l’amplitude de la respiration, le cerveau et les poumons régulent le pH du sang de minute en minute.

Rôle des reins

Les reins peuvent modifier le pH du sang en éliminant l’excès d’acides ou de bases. Les reins ont la capacité d’altérer la quantité d’acide ou de base qui est excrétée. Toutefois, en raison du fait que les reins produisent ces adaptations de manière plus lente que les poumons, la correction du pH prend en général plusieurs jours.

Systèmes tampons

Un autre mécanisme de contrôle du pH sanguin est celui des systèmes tampons chimiques, qui empêchent les variations brutales d’acidité et d’alcalinité. Les systèmes tampons du pH sont des mélanges d’acides et de bases faibles naturellement produits dans l’organisme. Ces acides et ces bases faibles existent en paires qui sont en équilibre dans des conditions normales de pH. Les systèmes tampons sont des systèmes chimiques qui limitent les variations de pH d’une solution en modifiant les rapports entre acide et base.

Le système tampon du sang le plus important est l’acide carbonique (un acide faible formé à partir du dioxyde de carbone dissous dans le sang) et l’ion bicarbonate (la base faible correspondante).

Types de troubles acidobasiques

Il existe deux anomalies de l’équilibre acidobasique.

• Acidose : il s’agit d’un excès d’acides dans le sang (ou d’un déficit en bases) qui entraîne une diminution du pH sanguin.
  
• Alcalose : il s’agit d’un excès de bases dans le sang (ou d’un déficit en acides) qui entraîne une augmentation du pH sanguin.
  

L’acidose et l’alcalose ne sont pas des maladies, mais la conséquence d’une grande variété de troubles. Elles sont le signe d’un état pathologique grave.

Types d’acidose et d’alcalose

Les acidoses et les alcaloses sont classées selon leur cause primaire, en

• Métaboliques
  
• Respiratoire
  

L’acidose métabolique et l’alcalose métabolique sont dues à un déséquilibre de la production d’acides ou de bases et de leur excrétion rénale.

L’acidose respiratoire et l’alcalose respiratoire sont principalement causées par des variations de l’expiration du dioxyde de carbone dues à des troubles pulmonaires ou respiratoires.

Une personne peut être atteinte de plusieurs troubles acidobasiques.

Compensation des troubles acidobasiques

Chaque trouble acidobasique provoque des mécanismes de compensation automatiques qui ramènent le pH du sang à la normale. En général, le système respiratoire compense les troubles métaboliques alors que les mécanismes métaboliques compensent les troubles respiratoires.

Tout d’abord, les mécanismes de compensation peuvent ramener le pH à une valeur proche de la normale. Par conséquent, si le pH sanguin a changé de façon significative, cela signifie que la capacité de l’organisme à compenser est défaillante. Dans certains cas, les médecins recherchent en urgence la cause sous-jacente du trouble acidobasique et la traitent.

Le principal responsable du déséquilibre acido-basique

Le problème de notre alimentation occidentale actuelle, c’est qu’elle est souvent trop acidifiante. Ce déséquilibre est notamment lié à notre consommation excessive de sel qui contribue à acidifier l’organisme. Lorsque vous consommez du sel de table (la grande majorité par les charcuteries, le pain, le fromage et les plats industriels), il s’agit de chlorure de sodium. Or, le chlorure est acidifiant pour l’organisme et contribue ainsi à rompre l’équilibre acido-basique. D’autres facteurs alimentaires peuvent favoriser l’acidité : les sodas, le café en grande quantité et les excès de protéines animales.
Pour contrebalancer cette acidité, le corps va solliciter différents mécanismes. Une partie des acides (dits volatils) sont éliminés par les poumons, une autre (les acides non volatils) par les reins et les systèmes tampon présents dans l’organisme. Si l’acidité est trop importante, l’organisme va alors puiser dans la seule réserve alcaline disponible, à savoir le tissu osseux, qui sera utilisé pour neutraliser les charges acides.
Malheureusement, cela engendre alors une perte urinaire de certains minéraux, dont le calcium et le magnésium. Cette perte de minéraux peut alors être à l’origine d’une déminéralisation à long terme qui peut se traduire par de l’ostéoporose, une fatigue chronique ou encore des calculs rénaux.
A l’inverse, la consommation de fruits et légumes apporte de nombreuses charges alcalinisantes, dont les citrates et les malates associés au potassium. Il s’agit donc d’aliments à favoriser.

Voici 10 conseils pour limiter l'acidité et retrouver un bon équilibre acido-basique :

1. Réduisez votre consommation de chlorure de sodium en limitant votre consommation de sel de table et d’aliments riches en sel : pain, fromage, charcuterie, plats industriels

2. Augmentez votre consommation de fruits et légumes, riches en Potassium sous forme organique (citrates, malates) tels que les bananes, les pommes de terre et les pruneaux par exemple

3. D’une manière générale, favoriser les aliments dont le PRAL (de l'anglais Potential Renal Acid Load) est négatif. L'indice PRAL permet donc de savoir quel aliment est alcalinisant et quel aliment est acidifiant.

4. Privilégiez la cuisson des légumes à la vapeur au détriment de la cuisson à l’ébullition et des produits en conserve. 

5. Buvez au minimum 1,5 litres d’eau / jour en privilégiant les eaux minérales et les eaux gazeuses riches en bicarbonates mais pauvres en Sodium. Bannissez le cola (light ou non) !

6. Protégez votre foie en limitant les pesticides, tabac, alcool, polluants...

7. Equilibrez votre flore intestinale

8. Pratiquez une activité physique régulière

9. Apprenez à gérer le stress

10. En cas d’excès d’acidité chronique, faites une cure de minéraux sous forme alcalinisante en quantité suffisante grâce à un complément alimentaire favorisant l'équilibre minéral

References: 
1 - https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/troubles-hormonaux-et-m%C3%A9taboliques/%C3%A9quilibre-acidobasique/pr%C3%A9sentation-de-l%E2%80%99%C3%A9quilibre-acidobasique
2 -https://www.havea.com/conseils-sante/causes-signes-et-risques-d-un-desequilibre-acido-basique
3 -https://yuka.io/equilibre-acido-basique/
4 -https://www.medoucine.com/blog/quest-ce-que-lequilibre-acido-basique/
5 -https://www.effinov-nutrition.fr/blog/qu-est-ce-que-l-equilibre-acido-basique-et-son-impact-sur-la-sante-n10

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Les comas

Qu'est ce que le coma ?

Le coma est un trouble de l’état de vigilance dans lequel la personne n’émet plus aucune réponse aux stimuli extérieurs. Le patient ne peut pas être réveillé car ses deux hémisphères cérébraux sont atteints et ne réagissent plus. Même si les fonctions vitales sont conservées, parfois à l’aide d’appareils médicaux, celles de la vie de relation (conscience, motricité…) sont inertes. La durée d’un coma est variable, il peut durer entre quelques heures et plusieurs années, mais plus il est long plus les risques sont importants. On mesure sa profondeur à l’aide de l’échelle de Glascow¹. Ainsi, l’état de conscience du patient est évalué à partir de trois critères : l’ouverture des yeux, la réponse motrice et la réponse verbale. Une fois les résultats additionnés, on classe la profondeur du coma en quatre stades² :

• Stade 1 : appelé coma vigil, il désigne un état dans lequel le patient réagit par des phrases plus ou moins compréhensibles et présente des mouvements de défense adaptés contre la douleur. 
• Stade 2 : le coma léger. Le patient a des réponses inadaptées aux stimulations douloureuses, mais aucun trouble neurovégétatif n’est observé.
• Stade 3 : le coma carus. Il s’agit d’un coma profond. On constate des mouvements de décérébration aux stimulations douloureuses, ou une absence de réponse, ainsi que des troubles neurovégétatifs.
• Stade 4 : le coma dépassé. Le patient n’émet plus aucune réponse face aux stimulations, on parle alors de mort cérébrale. Il n’y a plus aucun mouvement de l’appareil respiratoire, qui nécessite une assistance, ni de réflexe oculaire.

On peut aussi mesurer l’avancée du coma grâce à un électro-encéphalogramme qui enregistre l’activité électrique du cerveau. Il permet de relever les anomalies spécifiques à chaque coma.

Diagnostic différentiel

• L'hypersomnie comme dans le syndrome de Pickwick ;
• Une lipothymie ou une syncope ;
• Une crise de spasmophile ;
• Un coma hystérique (origine psychiatrique) ;
• Les pertes de connaissance au cours du collapsus cardiovasculaire (syncope, infarctus du myocarde)...

Des causes nombreuses et variées

Le coma peut être la conséquence d’une altération directe du système de l’éveil, situé dans une structure profonde du cerveau (le tronc cérébraltronc cérébralPartie du système nerveux central située entre le cerveau et la moelle épinière, responsable de plusieurs fonctions de régulation : respiration, rythme cardiaque, contrôle de la douleur…), d’où les neurones se projettent largement vers le reste du cerveau et régulent le cycle veille-sommeil. Il peut aussi être la conséquence d’un processus plus diffus, affectant l’ensemble du cerveau (cortex et/ou substance blanchesubstance blancheZone du cerveau constituée d’axones, les prolongements cellulaires des neurones.).
Les causes les plus fréquemment responsables d’un coma sont :

• les traumatismes crâniens
• l’hypoxie/ischémie cérébrale,
• les accidents vasculaires cérébraux (hémorragiques surtout)
• les surdosages médicamenteux/toxiques
• les états de mal épileptiques
• les encéphalitesencéphalitesInflammation du cerveau, d’origine infectieuse, bactérienne, virale ou encore parasitaire., méningo-encéphalites et abcès cérébraux
• les encéphalopathies (métaboliques, dysimmunes…)
• les tumeurs cérébrales

Le pronostic d’un coma dépend beaucoup de sa cause. Certaines d’entre elles - comme les causes métabolique/toxique, les états de mal épileptiques ou les encéphalopathies - sont généralement de meilleur pronostic que les causes vasculaires ou hypoxiques qui entrainent l’absence d’oxygénation temporaire d’une région plus ou moins étendue du cerveau.

Tenter d’identifier la cause dès la prise en charge

Les premières étapes de la prise en charge d’un patient dans le coma consistent à évaluer rapidement ses fonctions vitales (voies respiratoires dégagées, bonne oxygénation du sang, niveau de pression artérielle correcte) et, si besoin, à mettre rapidement en place les mesures de réanimation nécessaires (support ventilatoire, hémodynamique…). Son degré d’altération de la conscience est évalué à l’aide d’un score (de Glasgow), cotant les réponses verbale, oculaire et motrice à différentes stimulations physiques. Un patient dans le coma est en général admis dans un service de réanimation médicale ou chirurgicale.
Il s’agit ensuite d’identifier la cause du coma. Certains examens ou tests pharmacologiques permettent d’éliminer des causes rapidement réversibles (hypoglycémie, surdosage en morphinique ou en benzodiazépine). Une imagerie cérébrale (scanner ou IRM) est souvent pratiquée, pour éliminer une pathologie nécessitant un geste chirurgical urgent. Le recueil détaillé des antécédents et des circonstances de survenue du coma, associé à l’examen neurologique permettent le plus souvent d’orienter les médecins vers la cause du coma. Des examens complémentaires sont ensuite souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic (imagerie cérébrale, ponction lombaire, électroencéphalogramme et bilan biologique).

Types de coma

La profondeur du coma peut varier.
Il existe quatre stades de coma :

• L'obnubilation (coma stade 1) : la personne parle mais, sans répondre à vos questions, elle s'agite et ouvre les yeux quand vous l'appelez.
• Coma d'intensité moyenne -stade 2 : la personne ne répond pas aux questions, ne bouge pas. Mais quand vous la stimulez fermement, elle réagit en gémissant ou en repoussant votre main.
• Coma profond -stade 3 : la personne ne réagit plus à aucune stimulation. Elle peut, à ce stade, ne plus respirer normalement.
• Coma dépassé ou irréversible -stade 4 : la personne ne survit que grâce à des appareils de réanimation. Cet état traduit généralement une atteinte grave du cerveau.

Raisonnement du médecin

En premier lieu, il va systématiquement s'assurer qu'il n'y a pas un problème vital :

• Si le coeur est arrêté, il pratiquera un massage cardiaque.
• S'il n'y a plus de respiration, il pratiquera une respiration artificielle.
• Sinon, il appréciera la profondeur du coma. Puis il recherchera la cause qui nécessitera, dans la majorité des cas, une hospitalisation.

Dans les deux cas, il fera lui-même appel au Samu.
En attendant les secours il interrogera l'entourage à la recherche de divers éléments :

• Crise d'épilepsie . Le coma est alors résolutif rapidement.
• Overdose d'héroïne : on retrouve des seringues à proximité.
• Intoxication par alcool, somnifères, ou tranquillisants : l'haleine suffit pour se renseigner.
• Traumatisme crânien . Une chute ou un choc récent de moins de 48 heures peut en être à l'origine.
• Crise d'hystérie . Le médecin s'en rend compte avec des tests très simples. L'hospitalisation n'est alors que rarement nécessaire.

Il effectue en même temps un examen neurologique approfondi pour rechercher :

• Accident vasculaire cérébral . Essentiellement chez les personnes âgées chez lesquelles, ce problème est relativement fréquent.
• Hémorragie cérébrale . La cause est alors très variable.
• Hémorragie meningée . Elle touche surtout les personnes âgées.
• Une méningite ou une encéphalite .

Toutes ces causes entraînent une hospitalisation, parfois en urgence.
Il peut être amené à demander des examens à domicile ou à l'hôpital. C'est ainsi que l'on retrouve :

• Coma hypoglycémique .
• Coma diabétique .
• Coma hépatique, complication de l'insuffisance hépatique .

Lorsque le diagnostic est délicat, il enverra la personne à l'hôpital où on lui fera passer des examens approfondis. On rentre alors dans des problèmes plus inquiétants comme l'oedème cérébral , l'abcès du cerveau et les tumeurs du cerveau .

 References:
1 - https://www.docteurclic.com/symptome/les-comas.aspx#R%C3%A9agir%20en%20face%20d'un%20coma
2 - https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/coma
3 - https://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_808_comas.htm
4 - https://www.passeportsante.net/fr/Actualites/Dossiers/DossierComplexe.aspx?doc=tout-savoir-coma

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Alimentation artificielle

Nutrition artificielle: la nutrition entérale et parentérale

Lorsque l'alimentation par la bouche n'est plus possible ou insuffisante, il est nécessaire de recourir à une alimentation dite artificielle, soit avec une sonde soit à l'aide d'une perfusion. Quelles sont les principales indications d'une nutrition entérale ou parentérale ? Comment est mise en place une nutrition artificielle ? Les réponses du Pr Stéphane Schneider, médecin gastro-entérologue, responsable de l'unité de support nutritionnel du CHU de Nice.

Pourquoi avoir recours à une nutrition artificielle ?

Une nutrition artificielle est mise en place dans les cas de dénutrition (lorsqu'une personne ne peut plus se nourrir correctement, que ses apports sont inférieurs à ses besoins en protéines et/ou en énergie et qu'elle perd du poids). Les principales causes de dénutrition sont :

• Les cancers
• Les maladies neurologiques
• Les pathologies inflammatoires du tube digestif
• La malabsorption intestinale
• Les maladies infectieuses chroniques, insuffisance cardiaque ou respiratoire

Une nutrition artificielle peut aussi être mise en place en prévention de la dénutrition. "Un exemple typique est l'installation d'une nutrition artificielle dans le cadre d'une radio-chimiothérapie d'un cancer ORL", informe le Pr Scheider.
La nutrition artificielle apporte à l'organisme tous les nutriments dont il a besoin : glucides, protéines, lipides, vitamines, sels minéraux et eau. Ces nutriments sont contenus dans une poche de nutrition, des flacons prêts à l'emploi pour la nutrition entérale ou des solutés pour la nutrition parentérale.

Le contenu des poches de nutrition dépend des besoins de la personne. Il existe ainsi des produits standards, correspondant à une alimentation normale équilibrée, des produits plus riches en calories et en protéines pour compenser la fonte musculaire, d'autres encore pauvres en sucre pour les personnes diabétiques... De la même façon, il existe des mélanges de niveau calorique variable pour la nutrition parentérale.
"Dans la majorité des cas où la nutrition artificielle est mise en place, on essaie de stimuler l'alimentation orale dans le même temps, sauf bien sûr s’il existe un danger à s'alimenter", précise le gastro-entérologue. De la même façon, il est possible de boire de l'eau, hormis en cas de troubles de la déglutition.

La nutrition entérale

La nutrition entérale est la méthode de nutrition artificielle la plus « naturelle » car elle utilise une grande partie du système digestif.
En effet, les nutriments sont directement acheminés dans l’estomac ou le jéjunum par différents dispositifs médicaux.
Les nutriments sont transformés pour être absorbés au niveau de l‘intestin. La nutrition entérale est un soin à part entière et nécessite une hygiène rigoureuse mais pas d’asepsie. Elle peut se faire à domicile, après une formation à l’hôpital complétée par le prestataire de santé à domicile (PSAD).
Quand il devient insuffisant, impossible, ou dangereux de manger normalement par la bouche, elle est utilisée en première intention à condition qu’une grande partie du tube digestif soit fonctionnelle et capable d’absorber les nutriments.

La nutrition parentérale

Le terme parentéral signifie passer à côté du tube digestif. Cette méthode de nutrition artificielle est utilisée que dans les cas où la nutrition entérale n’est pas possible ou insuffisante. Ce type de nutrition n’utilise pas du tout le tube digestif mais le système sanguin à la place de l'alimentation orale et de la digestion.
Dans ce cas, les éléments nutritifs sont directement acheminés dans le sang par différents dispositifs médicaux qui utilisent le système vasculaire et les nutriments sont immédiatement assimilables par l’ensemble du corps. Ceux-ci sont conditionnés dans des poches stériles et acheminés ç l’aide d’une pompe.
La nutrition parentérale est un soin à part entière et nécessite une hygiène très stricte et des conditions d’asepsie totale. C’est un soin qui peut être pratiqué à domicile par des infirmiers libéraux ou par le patient et/ou sa famille après une formation dispensée, validée et contrôlée par l’hôpital référent et par le prestataire de santé à domicile.
Elle permet d’apporter au corps via les vaisseaux les nutriments (protéines, lipides, glucides), les vitamines, les oligo-éléments et l’eau sous une forme directement utilisable par les organes.

Quelques conseils

• Vous avez un petit appétit ou vous avez subi des interventions au niveau du système digestif: fractionnez vos repas (3 repas principaux et 2 collations).
• Préférez des textures faciles à avaler comme la viande hachée, les purées, les moulinés de légumes, les compotes si vous avez des difficultés à mastiquer ou à déglutir.
• Vous pouvez aussi enrichir vos plats pour en augmenter l'apport protéique sans en augmenter le volume. Pour cela, vous pouvez ajouter des produits de base comme de la poudre de lait, du lait concentré entier, du fromage râpé, des œufs, de la crème fraîche, de la béchamel, de l'huile ou de la poudre de protéines industrielles, des pâtes ou de la semoule enrichies en protéines...
• Les compléments nutritionnels oraux sont des mélanges nutritifs complets, hyperénergétiques et/ou hyperprotidiques, de goûts et de textures variés. Vous pouvez les consommer lors des collations ou pendant les repas, en plus de ceux-ci. Ils permettent d'atteindre un apport calorique ou protéique supplémentaire facilement consommable. Ils requièrent une prescription médicale.

Votre statut nutritionnel est réévalué à plus ou moins long terme, selon votre état nutritionnel initial, afin d'estimer l'efficacité du traitement. En cas de dénutrition modérée, la réévaluation a lieu 15 jours après la mise en route du traitement ; en cas de dénutrition sévère, elle a lieu à l'issue de la première semaine de traitement.
L'observance du traitement, la reprise de poids et l'estimation des apports alimentaires spontanés constituent les critères d'efficacité de la nutrition orale enrichie et déterminent sa poursuite. Si votre statut nutritionnel se dégrade ou que vos apports alimentaires restent insuffisants, cela signe son échec et conduit à la mise en place d'une autre stratégie. La nutrition entérale peut alors être envisagée.















References:
1 - https://www.lavieparunfil.com/contenu/9-la-nutrition-artificielle
2 - https://www.orkyn.fr/mon-traitement-suivi-domicile-nutrition-artificielle/quest-ce-que-nutrition-artificielle
3 - https://www.doctissimo.fr/sante/stomie/nutrition-enterale-parenterale

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Intoxication médicamenteuse

Intoxication médicamenteuse – Tout savoir

 Ingestions volontaires ou accidentelles, les intoxications médicamenteuses sont de véritables situations d'urgence. Face à un tel événement, sachez réagir. Mais la meilleure stratégie reste la prévention. Avec Doctissimo, un dossier pour ne pas avaler n'importe quoi.
Les intoxications médicamenteuses sont dues à l'ingestion accidentelle ou volontaire de médicaments. Alors que l'absorption volontaire est le plus souvent synonyme de tentative de suicide, les ingestions accidentelles sont, dans leur grande majorité, à mettre sur le compte de la négligence.

Les manifestations possibles de l'intoxication

Etant donnée la diversité des médicaments qui peuvent avoir été ingérés, l’intoxication peut se manifester par des troubles très variables, et de nombreux organes peuvent être touchés. Le patient peut présenter un état de choc, une détresse respiratoire, une pâleur, un pouls rapide ou faible, un malaise, des convulsions, une raideur musculaire, une baisse de la tension artérielle, voire un coma.
Le diagnostic permet de rechercher le risque vital et donc de déterminer la gravité de l’intoxication médicamenteuse : dose absorbée, dangerosité et type de médicaments mis en cause tels qu’analgésiques, antidépresseurs, barbituriques, neuroleptiques, benzodiazépines ou encore médicaments contre les troubles cardiaques. Il est important que l’entourage fournisse des indications précises sur les médicaments responsables de l’intoxication, le délai écoulé depuis l’ingestion.

Quelle urgence, quelles actions ?

L’intoxication médicamenteuse nécessite une prise en charge absolue et en urgence afin de préserver la vie du patient. Celui-ci est mis en PLS (position latérale de sécurité). Le médecin lui administre une perfusion intraveineuse, une aide respiratoire. Pour rechercher la substance ingérée, analyses d’urines et prise de sang sont indispensables. Lorsque l’intoxication par ingestion de médicaments est volontaire (tentative de suicide), le patient est ensuite dirigé vers un psychiatre.
Prévenir l’intoxication par les médicaments est possible. Il faut garder les médicaments hors de portée des enfants, éviter l’automédication, respecter scrupuleusement la posologie prescrite par le médecin, ne pas laisser une personne intellectuellement déficiente prendre seule son traitement, orienter vers un psychothérapeute un proche à tendance suicidaire.

Symptômes d'une intoxication médicamenteuse

Les symptômes de l'intoxication médicamenteuse dépendent de la nature et de la quantité du (ou des) médicament(s) ingéré(s). Ils peuvent toucher les fonctions d'un ou plusieurs systèmes du corps humain.
Il peut s'agir de troubles nerveux : atteinte de l'état de conscience (somnolence, coma ou agitation), confusion mentale, délire et/ou hallucination, tremblements, convulsions, perte d'équilibre,difficulté à parler.
On rencontre aussi des troubles cardiovasculaires :

• rythme cardiaque diminué (bradycardie) ou augmenté (palpitations) ;
• baisse de la tension artérielle pouvant provoquer une perte de conscience ;
• hémorragie ou thrombus (caillot).

On observe également des troubles digestifs : nausées et/ou vomissements, diarrhée ou constipation, brûlures d'estomac, maux de ventre et ballonnements. D'autres symptômes comme des troubles respiratoires ou des troubles de la vision se manifestent plus rarement.

Indication à une hospitalisation en réanimation médicale

 Défaillance cardio-circulatoire : états de choc (carbamates) , troubles du rythme ou de la conduction (analyse ECG +++ : tachycardie, augmentation du QT, élargissement des QRS > 0,10 secondes avec les anti-dépresseurs tricycliques)
 Défaillance respiratoire : toxique (dépression des centres respiratoires) ou secondaire (inhalation) ou d’origine centrale (trouble de la conscience).
 Troubles neurologiques : Glasgow < 7, convulsions, altération rapide de la vigilance.
 Type de toxiques : anti-arythmiques, chloroquine, digitaliques, inhibiteurs calciques, béta-bloqueurs, IMAO, paraquat, carbamates, colchicine, insuline, chélateurs du calcium, barbituriques…
 épuration extra rénale si alcoolémie > 5 g/l ou lithémie plasmatique élevée > 5 mEq/l.

BILAN COMPLEMENTAIRE

 Radio pulmonaire
 ECG répétés
 ionogramme sanguin
 GDS avec HBCO.

INDICATIONS DE L’EPURATION DIGESTIVE

Le charbon activé doit rester exceptionnel aux urgences, le lavage gastrique est réservé aux intoxications vues dans l’heure qui suit l’ingestion
Lavage gastrique (LG)
 Indications :
en cas d’intoxication de substances à fort potentiel toxique avec persistance intragastrique du toxique (moins de 1 heure 30) :
toxiques lésionnels, colchicine, paraquat, théophylline, ingestion massive d’antidépresseurs tricycliques.
 Contre indications spécifiques :
instabilité hémodynamique,
intoxication de faible gravité,
intoxication aux opiacés, benzodiazépines.
Charbon activé (CA)
 Indications :
Intoxications récentes (horaire de prise < 2 heures) et à la demande du service de réanimation qui recevra le patient.
 Contre-indications spécifiques :
ileus, substance non absorbée : alcools, sels de métaux lourds
 Modalités :
mise en place d’une sonde gastrique
évacuation du contenu gastrique
Administration de 50g de Carbomix® dilué dans 250 ml d’eau potable
 Savoir répéter l’administration en cas d’intoxication aux béta-bloquants, aspirine, carbamates, digitaliques, quinine, théophylline…., surtout LP : 1g/kg ou 50 g, puis 25g / 4 à 6 heures.

CONTRE INDICATIONS DE L’EPURATION DIGESTIVE

 caustiques, hydrocarbures, produits moussants
 vomissements
 absence de protection des voies aériennes (coma, convulsions)






















References:
1 - https://urgences-serveur.fr/intoxications-medicamenteuses,22.html
2 - https://medicament.ooreka.fr/astuce/voir/616145/intoxication-medicamenteuse
3 - https://www.doctissimo.fr/html/medicaments/articles/medicaments_intoxications.htm
4 - https://www.topsante.com/Landing-Pages/intoxication-medicamenteuse-tout-savoir

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