Méthode de prise d'histoire

Méthode de prise d'histoire

Repose-diagnostic précis fermement sur la base d'une
• histoire réfléchie et inclusive et un
• examen physique effectué avec compétence.

identifiant personnel

• Nom, adresse, téléphone, le plus proche parent.
• L' âge, le sexe, la profession, l' état matrimonial.
• Date d'entrée et de l' Hôpital Numéro.
• Source: habituellement le pt. mais peut être un membre de la famille, un ami, une lettre de recommandation ou le dossier médical.
• Fiabilité des Informant: varie en fonction de la mémoire de pt, la confiance, et l' humeur.. • Entrées précédentes : - Les dates, les diagnostics, le traitement, des complications importantes. • les plaintes en chef (CC ): - présenter des plaintes. - écrite comme la gravité ou la durée.

La maladie actuelle ( PI )

A : L'histoire immédiate qui a amené le patient à l'hôpital.
B : histoire de fond de la maladie conduisant à l'histoire immédiate
C: Comprend les patients pensées et sentiments au sujet de la maladie.
D : positif significatif et les données négatives qui pourraient donner des indices utiles dans le diagnostic différentiel.
E: Peut inclure les médicaments, les allergies, les habitudes de tabagisme et de l' alcool.

Antécédents médicaux

A : Hospitalisation
B : Major maladie médicale; DM, HTN, asthme
C : Trauma
D : Chirurgie / opérations; Dates, indication, types de fonctionnement
E : maladies infantiles / rougeole illness-, les oreillons, la varicelle

Histoire de famille

A : Père; l' âge et la santé, l' âge et la cause de la mort, la maladie de HTN médicale, CAD, CVA, suicide, maladie mentale , etc.
B : Mère
C : Chaque frère
D : Histoire de la maladie dans laquelle l' hérédité ou le contact peuvent jouer un rôle.
E : Enregistrer un arbre généalogique

Histoire de famille

A : L' âge et la santé du conjoint , année mariée
B : âge et de la santé des enfants
C : mariages précédents ( le cas échéant)

Histoire menstruelle

• L' âge de la ménarche
• Date de la dernière période menstruelle.
• Montant, fréquence et durée du flux menstruel. Histoire sociale • A : résidences de série (changement de domicile / places) • B : Education • C : Emploi • D : Service militaire

Histoire personnelle

• A : Appétit
• B : La consommation d' alcool, le tabac , le café , le thé , • C : habitudes sexuelles (par exemple , la perte de la libido, l' éjaculation précoce, dysparenia) • Allergies : • Le rhume des foins (rhinite allergique) , l' asthme , l' urticaire (éruptions cutanées) , la nourriture, les médicaments. • L'usage de drogues. - A : médicaments (pourquoi, dose, régulière / irrégulière) - B : abus des drogues (?? Oral Iv partage aiguille) • Poids : - A : le plus élevé - B : moyenne -  C : Présent

Historique du système

Examen général physique
• 1. Signes vitaux
- Tension artérielle : Fréquence du pouls : - Température : Fréquence respiratoire : - Taille : Poids : - Aspect général : état 2.Mental: orientation dans le temps, le lieu et la personne. Jugement (par exemple , que ferez - vous si vous trouvez une enveloppe affranchie avec adresse) forme 3.Neck , la trachée , la thyroïde , les vaisseaux sanguins. 4.Breasts : symétrie , mamelons , masses , tendresse. 5.Chest :peau

, Thorax ( forme , symétrie ) - ⑴ Poumons : fremitus (. Demander pt - à - dire 99) - fremitus est une vibration transmise à travers le corps. Dans l' usage médical commun, il se réfère généralement à l' évaluation des poumons soit l'intensité de vibration ressenti sur la paroi thoracique (tactile fremitus) et / ou entendu par un stéthoscope sur la paroi thoracique avec certains mots prononcés (de fremitus vocale) - fremitus Augmentation ( la consolidation , par exemple la pneumonie) que dans un milieu gazeux (pulmonaire gazeux). - fremitus Diminution dans un épanchement pleural ou pneumothorax. - résonance , - bruits respiratoires 5.Chest :
peau , thorax ( forme , symétrie ) - ⑵ coeur : • Inspection : pulsations jugulaires • Le patient est placé sous 45 ° , et le niveau de remplissage de la veine jugulaire déterminée. Visualisez la veine jugulaire interne lors de la recherche de la pulsation. Chez les personnes en bonne santé, le niveau de remplissage de la veine jugulaire doit être inférieure à 3 centimètres de hauteur verticale au- dessus de l'angle sternal 5.Chest : peau , thorax ( forme , symétrie ) • PMI (point d'impulsion maximale: généralement gauche 5ème espace intercostal)

• Palpation : localiser PMI , sensations fortes
• Percussion : taille du coeur
• auscultation : Rate , le rythme, les sons cardiaques (S1 et S2), des murmures. 6.Abdomen : contour , la peau , les cheveux et les cicatrices. ⑴ activité intestinale ⑵ la rigidité et la tendresse. ⑶ Percussion pour matité. ⑷ organes et masses ⑸ matité changement ⑹ circulation collatérale

Retour

• Courbures , symétrie , mobilité
• Tendresse sur la colonne vertébrale
• Pelvis
• Reins ( sensibilité angle costovertébrale ) • Rectum : • Organes génitaux : • pelvis : • Extrémités : crâniennes Nerfs de Cervelet (marche à pied: tendance à tomber) • Fonction sensorielle (sensation égale sur les deux parties ou non) • La fonction motrice (puissance des membres supérieurs et inférieurs) • Réflexes : droite et gauche - biceps - triceps - rotuliens - cheville
- crémastérien (uniquement des hommes): douce Caresser sur médiale de la cuisse élévation provoque des testicules
- abdominale
- plantaires (Babinski'sign). Vers le bas et la flexion des orteils est normal. Vers le haut et attisant des moyens orteils dommages des neurones moteurs supérieurs , par exemple traumatisme à la tête après un accident de vélo ou chute d'arbre ou d'un AVC.

Données de base de laboratoire

1.Hematology : WBC , RBC , hématocrite , plaquettes
2.Urinalysis
3.Stool gaïac (de sang occulte dans les selles)
4.Sputum Smear
5.Electrocardiogram
6.Purified Protein Derivative ( PPD): la tuberculose
7.Chest X-ray

Sommaire

• résumé bref mais essentiel de

⑴ histoire⑵ examen physique
Formulation de Diagnostique.
• Problèmes et plans
• Définir et résoudre chaque diagnostic et problème individuellement. • 1. Diagnostique - ⑴ Analyse - ⑵ plans : les tests diagnostiques - Mesures thérapeutiques • 2.Problems - ⑴ Analyse - ⑵ plans : diagnostic thérapeutique