Les pathologies infectieuses et la grossesse :

Les pathologies infectieuses et la grossesse

1/La toxoplasmose

2/La syphilis 

3/La listériose 

4/La rubéole 

5/La varicelle 

6/L'herpès 

7/Les hépatites 

8/Le VIH 

9/Le CMV 

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Mammographie :

Mammographie

 Il s’agit d’un examen radiographique des seins. La mammographie permet grâce à de faibles doses de rayons X l’obtention de clichés permettant de détecter certaines anomalies de la glande mammaire. Son but principal est le dépistage du cancer du sein. Le pronostic du cancer du sein est lié à son stade au moment de sa découverte. La mammographie, examen simple et fiable, permet de dépister le cancer du sein à un stade précoce et donc d’améliorer les chances de guérison. L’examen permet de détecter des anomalies non repérées par la palpation des seins. Elle est effectuée par un radiologue, à l’hôpital ou dans un cabinet de radiologie.

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HEMORRAGIE DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE :

HEMORRAGIE DU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE. 

*Les hémoorragies du premier trimestre de la grossesse recouvrent de multiples étiologies mieux connues depuis l'avènement de l'échographie. La hantise sera l'existence d'une GEU. On fera donc préciser s'il existe des douleurs pelviennes, des scapulalgies, un ballonement abdominal. L'examen clinique recherchera une masse latéro-utérine, appréciera la taille de l'utérus, recherchera une douleur au toucher rectal. Un dosage de ß HCG sera bien sûr demandé.


**Une hémorragie peut être le signe d'une grossesse menacée, d'une grossesse perdue, d'une grossesse extra-utérine, d'une môle hydatiforme.

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Cancer du sein :

Cancer du sein

* Le cancer du sein est une tumeur maligne se développant à partir des cellules constituant la glande mammaire. Les cellules malignes se multiplient de manière anarchique et forment la tumeur.

**Lorsqu’un cancer du sein n’est pas traité, les cellules tumorales se propagent localement et envahissent les organes de voisinage (extension locale puis extension régionale). Elles peuvent également se propager par voie sanguine ou lymphatique (extension générale) pour atteindre les organes situés à distance (métastases). Les organes les plus fréquemment atteints par les métastases sont les os, les poumons, le foie et le cerveau.

***Au premier stade, le cancer du sein est trop petit pour être détecté par la palpation des seins ou par les examens de dépistage (mammographie, échographie). Il ne présente à ce stade aucun symptôme. *Lorsque les cellules cancéreuses continuent à se développer, la tumeur devient souvent visible sur les examens de dépistage, sans être encore palpable cliniquement. 

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Diabète gestationnel

*Le diabète gestationnel est un état d'intolérance au glucose, quelle que soit sa sévérité, apparu au cours de la grossesse chez une femme sans diabète sucré connu antérieurement.* Le diabète se définit par une glycémie veineuse à jeun supérieure à 1,26 gramme par litre de sang (7 mmol/L), à deux reprises. *Mais, ici, c'est une simple intolérance au glucose qui doit être prise en charge.* C'est une complication fréquente du diabète (environ 5 % des grossesses), et qui expose à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères.* Il apparaît classiquement entre la 24^e et la 28^e semaine d'aménorrhée, correspondant à la sécrétion de l'hormone lactogène placentaire (HPL) par le placenta, responsable d'insulino-résistance chez la mère.

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L'AUTOEXAMEN DU SEIN :

L'AUTOEXAMEN DU SEIN

*Le terme couramment utilisé est AUTOPALPATION, disons tout de suite que la PALPATION  du sein est souvent difficile, même pour le spécialiste, il est donc évident que cet acte, à première vue simple, représente en fin de compte la plus mauvaise approche de l'autoexamen.

**Le sein de la femme ménopausée est rapidement "vide" de structures glandulaires devenant alors plus facile à palper ; tout nodule d'apparition récente peut mieux se déceler. Avec l'utilisation, de plus en plus courante, des traitements hormonaux "substitutifs", facilitant la ménopause et réduisant certains risques osseux et vasculaires, le problème se pose différemment car le sein reste "habité", donc de texture difficile à évaluer.

***Le sein de la femme en activité génitale présente normalement de nombreux nodules, changeant de forme, de taille, de situation en fonction du moment du cycle menstruel ; il est donc évident que seul le médecin est apte à repérer un nodule anormal si le sein est un peu volumineux et glandulaire. Le cas sera d'ailleurs fréquent où le médecin devra "déclarer forfait" et s'aider de l'échographie et généralement de la mammographie. *Signalons que le meilleur moment pour palper les seins est celui de la douche, car le savon autorise un palper beaucoup plus "fin" (et souvent trop précis car on palpe trop de structures difficiles à évaluer).

**En revanche, un examen fondamental est : =L'INSPECTION DU SEIN DEVANT UN MIROIR

*la moindre fossette, la modification du galbe, la voussure asymétrique d'une zone mammaire, apparaissent en particulier en levant les bras ou en s'aidant de la main pour mobiliser le sein. La petite fossette déformant la peau, la déviation d'un mamelon aux manoeuvres de mobilisation, autant de signes exigeant une consultation. Nous répéterons encore que ces signes demandent attention mais qu'ils ne signent en aucune façon le diagnostic de cancer. Il faut rechercher les anomalies, mais sans que la crainte fasse "cacher la tête sous l'aile" retardant ainsi le diagnostic bénin ou malin.

**A défaut d'un dépistage systématique, un autoexamen mensuel, pour autant qu'il ne soit pas pratiqué comme un "rite d'exorcisme" mais comme l'acte médical minimal que peut pratiquer toute femme, peut permettre de gagner un "temps de doublement" donc quelque 10 à 20 % de probabilité de guérison.

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INFECTIONS DU POST_PARTUM :

INFECTIONS DU POST_PARTUM

I/INTRODUCTION :*Ce sont les infections pouvant survenir jusqu’au 40^éme jour du post-partum .

1)Endométrite aigue : * elle est recherchée entre le 4^e et 8^e jour du post-partum

a-Diagnostic : *Douleurs  abdominales basses dans un contexte fébrile ;  avec pouls : accéléré, mais sans altération de l’état général ;

*Lochies : fétides avec parfois ; hémorragie : abondante ;

*Utérus :   gros, mou, sensible ou douloureux ;*Col :   ouvert  et ;  culs : de sac libres ;

****Dans ce contexte fébrile, il faut éliminer une mastite et une phlébite au niveau des membres inférieurs.

b-Traitement : *Ampicilline 2g /j pendant 10 jours, pers os, et hospitaliser si suspicion de rétention placentaire et persistance de la fièvre après 48 heures ;*** En milieu hospitalier : perfusion et ampicilline 1 g. en IV /6 heures +Metronidazo1 ( Flagy1) : 1flacon IV / 12 heures ** Relais : après 48 heures  par  ampicilline*cp 2 g / j  et  flagy1*cp ;1.5 g/ j pendant 10 jours

* Echographie pour rechercher une rétention placentaire , curage digital en cas de rétention

2/Pelvipéritonite :

   a-  Diagnostic : ***Fièvre  supérieure  à 39° C  oscillante avec ** tachycardie , et parfois *frissons

       ***Altérations de l’état général et à l’extrême** état de choc ;

      ***Douleurs pelviennes lancinantes ; avec** signes digestifs (*nausées , *vomissements ,* diarrhées ,* arrêt du transit ) ; **Lochies :**fétides ;

*Touchers : ** pelvienne  très sensibles,  rechercher*** masse  en cas d’abcédation :

*Echographie : ** pelvienne : rechercher un* épanchement péritonéal, * une collection latéro  ou  rétro-utérine.

b-Traitement : *D’emblée  triple antibiothérapie  avec * Ampicilline 1g /6h +* Gentalline 80 mg/12 H  et * Flagy1  1 flacon / 12 h. **Chirurgie : en cas de collection pelvienne.

3/ Péritonite :

a-Diagnostic : *Fiévre : oscillante entre 39 ET  40° C AVEC ; UN PETIT* POULS  mal  frappé , rapide ;***Altération de l’état général  ,malade** prostrée, * fatiguée ;

*Douleurs : abdominales diffuses, parfois** défense  pariétale * contracturé  ou  simple *ballonnement ;

*Arrêt   des  matières  et des  gazs, ** vomissement ;

b-Traitement :**Hospitalisation et* réanimation en fonction de l’état de la patiente

**Traitement chirurgical  sous *** triple  antibiothérapie

4/Thrombophlébite pelvienne :

a-Diagnostic :  **Température entre 39 et 40° oscillante ;**Pouls :  accéléré  plus que ne le voudrait :* la température ;;;  **Altération : de l’état général ;+*Douleur :  latéro-utérine,  **signes * digestifs  et * urinaires ;

*Empâtement  ou  cordon douloureux retrouvé  au  toucher  vaginal en latéro-utérin.

b-Traitement :***Triple antibiothérapie  en «  milieu hospitalier » ; * patiente perfusée

*Echo- doppler : «  vasculaire »  si  possible

**Héparinothérapie :  à «  dose  hypocoagulante »  contrôlée  par la biologie 

5/Septicémie :    a-Diagnostic :    **Température : supérieure  à 40° c , * *pouls  filant  mal  frappé ; ***Altération : profonde de l’état général ; avec ** *faciès  gris  et  *dyspnée ;

**Troubles :  de la conscience ;  parfois  *obnubilation ; ***Utérus :* gros , * sensible  ou  *douloureux , ** lochies : * fétides, *purulentes ;  **urines : * rares  et  foncées,

**signes :   *cutanés (érythèmes, pustules) ; *méningés,  *pulmonaires ;

b-Traitement :**hospitaliser et* réanimer de façon  intensive «  selon » l’état générale

**antibiothérapie à* large spectre  après * hémoculture  et * prélèvements  périphérique ;++***héparinothérapie ;

**avis en chirurgie,  en l’absence de réponse au traitement médical  et * s’il existe un foyer utérin persistant : envisager une* hystérectomie  interannexielle.

6/Autres  fièvres du post partum :

A/Infection  mammaire :

a-*Lymphangite aigue du sein :  **Elle doit être  recherchée  la  première semaine  du  post- partum.** Le tableau  clinique est * brutal, marqué  par * une  fièvre  à 40 °C  avec  *frissons, *** une douleur  du  sein * unilatérale  et* permanente

**A l’examen clinique :   un * placard   rouge, * chaud  et * douloureux,  *sans  tuméfaction  à la palpation des seins, *des traînées  inflammatoires  se dirigeant vers l’aisselle.

 **Mettre  la  patiente  sous  *antibiotique  et * anti-inflammatires***Vider   le  sein   avec  un «  tire- lait ».

b-*abcès du sein : **Même  aspect  clinique  avec * sein  tendu  et * douloureux,  avec * masse  mal  limitée.

**Arrêter  l’allaitement ; «  du côté  atteint », mettre sous : *antistaphylococcique 1.5 g/j  + *anti-inflammatoires ;

**En cas  de  collection :  *drainer  sous  anesthésie.

c-*mastite aigue : *Même  tableau  clinique  avec * douleur  pulsatile  au niveau du sein atteint,* tuméfaction  fluctuante .

**Inciser  et * drainer  l’abcès ;  + puis* anti-staphylococciques  et * anti-inflammatoires .

B/***phlébite des membres inférieurs :  * Elle doit être  recherchée  vers * le 5^e , 7^e jour  du post – partum.***Fièvre  à  38° C , 38.5 ° C ;* sans  frissons ,*pouls  plus  accéléré  que  la * température ;

           *Douleur  du « membre  inférieur » :   le long du trajet veineux avec :

           *Augmentation  de  la* chaleur « locale » ;   *Oedèmes ;   *Dimunition  du «  ballottement »    du mollet ;  *Douleur  du mollet  à  la  dorsiflexion  du  pied (signe  de homans )

      **Echo- doppler :   confirme  le* diagnostic ,  précise  les* caractères  de la thrombose (siège , étendue , circulation en aval )

     * * Hospitaliser et * mettre  sous * traitement  anticoagulant  avec contrôle clinique et biologique .

C/***Suppurations des plaies :

           * A  rechercher  vers ** le  4^e , 5^e jour  du  post – partum

     *Fébricule  et  * douleur  de  la  plaie  opératoire  ou  périnéale

     ** Plaie :* rouge , * suintante  ou * purulente, * désunie ;

    * * Prélèvements :* locaux  pour  « identification »  des  germes

     ** Soins :  *locaux  aux «  antiseptiques »  iodés (Bétadine *)

    * * Couverture :*+ antibiotique  après «  antibiogramme »                                 + si* plaie franchement  *désunie  et ** purulente / : * Reprendre :* la paroi et *maintenir «  l’hospitalisation jusqu’à cicatrisation » et = après avoir* éliminer une «  complication » :  de  type * péritonite  ou  * éviscération . 

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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FEMME ENCEINTE RHESUS NEGATIF :

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FEMME ENCEINTE RHESUS NEGATIF

A  partir  de la  2^ème ; 3^ème grossesse : les anticorps maternels type  Ig G  traversent la barrière placentaire ;se fixent sur les hématies fœtales (Rh D+) et entrainent leur déstruction ; ce qui donne soit la mort fœtales par anémie grave et anasarque foeto-placentaire ;soit la naissance d’un nouveau-né prématuré ou à terme ;mais anémié avec développement rapide d’un ictère dit : hémolytique ;méttant en l’absence de traitement ,le cerveau du nouveau-né  en  danger ; (encéphalopathie bilirubinémique) et l’handicaps psychomoteur.

 Toute femme enceinte rhésus négatif  est  porteuse  d’une  grossesse à risque ;nécéssitant une surveillance particulière  et une prise  en charge  dés la naissance du  nouveau-né.

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Syndrome de DOW :

Syndrome de Down

Le syndrome de Down est une maladie génétique. Elle survient quand un enfant naît avec 47 chromosomes au lieu des 46 habituels. Le chromosome supplémentaire est associé au chromosome 21. Il cause un retard dans le développement du cerveau et plusieurs anomalies physiques. Tout enfant peut naître avec le syndrome de Down, sans égard à son ethnicité, à son sexe et à son statut socioéconomique.

Le syndrome de Down est aussi désigné en tant que trisomie 21

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CYTOMEGALOVIRUS :

CYTOMEGALOVIRUS

Définition

Le CMV est une affection virale normalement inoffensive, mais qui peut être grave pour les personnes immunodéprimées. C'est un virus en règle générale responsable de peu de symptômes chez les individus dont le système immunitaire est efficace, responsable de fatigue ou autre symptômes faibles et peu caractéristiques telles des douleurs ou de la fièvre, mais elle peut être grave chez les personnes immunodéprimées ou chez la femme enceinte.

Causes

Elle est fréquente chez les séropositifs à des stades avancés de la maladie. Très souvent chez l'individu sans pathologie autre, l'infection causée par ce virus passe inaperçue ou se manifeste simplement par de la fatigue.

Symptômes

Parfois, l'individu atteint peut présenter de la fièvre, des douleurs diffuses. Chez le patient VIH, c'est par contre une infection potentiellement grave se manifestant souvent par une atteinte de la rétine, des inflammations au niveau digestif ou neurologique.

Diagnostic

La sérologie est l'étude des sérums afin d'y détecter des modifications induites par une maladie. Le cytomégalovirus est détectable par le biais d'une sérologie sanguine ou la présence d'anticorps spécifiques de ce virus est mise en évidence. Il s'agit d'un virus de la famille des virus herpès qui peut rester à l'état latent dans l'organisme et développé des symptômes essentiellement chez la personne immunodéprimée, dont les défenses sont affaiblies.

Traitement

Le traitement fait appel à des antiviraux.

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Listériose

Qu'est-ce que c'est ?

La listériose est une maladie infectieuse d'origine bactérienne. Il s'agit d'une infection causée par la bactérie : Listeria monocytogenes. Cette pathologie peut avoir un caractère grave. En effet, l'individu infecté peut être atteint d'une septicémie (infection généralisée de l'organisme par le passage de la bactérie au travers des vaisseaux sanguins) ou une infection du cerveau. (1)

Une infection par Listeria monocytogenes chez la femme enceinte est d'autant plus grave dans le sens où celle-ci peut être à l'origine d'avortement, d'une infection néonatale ou encore d'un accouchement prématuré.
La prévalence en France (nombre de cas de la maladie dans une population donnée à un moment donné) est faible : 5/ 1 000 000. Cependant, on recense 20 à 30 % de risque de décès de la personne contaminée. Le risque d'infection n'est donc pas à négliger. (1)
Les cas d'infections à Listeria monocytogenes sont généralement des cas sporadiques, ce qui signifie que la maladie ne touche que certaines personnes de façon aléatoire et sans contagion aucune.
Au-delà du fait que la listériose peut être d'autant plus grave chez la femme enceinte, certaines populations de personnes peuvent également disposer d'un terrain privilégié pour le développement de la bactérie. Il s'agit : (2)
- des personnes âgées ;
- des personnes aux maladies sous-jacentes (cancer, diabète, immunodéficience, maladie auto-immune, etc.) ;
- des personnes ayant subit une transplantation d'organes.

Les symptômes les plus fréquents associés à la maladie sont : des troubles digestifs, des diarrhées, etc. (2)

La bactérie en cause : Listeria monocytogenes est une bactérie ubiquitaire (présente partout dans l'environnement et très résistante). La bactérie est dite "psychrophile", soit elle est capable de se développer à de très basses températures (réfrigérateurs) mais se voit être détruite lors de la cuisson. En ce sens, cette bactérie peut être présente au sein des ensilages et ainsi contaminer les ruminants. De plus, la bactérie est principalement présente dans l'environnement au travers des excréments d'animaux sains et malades.
Les animaux contaminés par L.monocytogenes constituent donc la source prédominante de contamination pour l'Homme par cette bactérie.
Le pouvoir résistant de la bactérie dans l'environnement lui permet de contaminer un certain nombre d'aliment. Ainsi, l'exposition à L.monocytogenes est fréquent mais n'est pas forcément à l'origine de symptômes graves (généralement des troubles digestifs et diarrhéiques). (2)

Les symptômes

Le symptômes généraux associés à la listériose sont tout d'abord d'ordre intestinal et gastrique : troubles digestifs, diarrhées, douleurs abdominales, etc. Une fièvre et des courbatures peuvent également apparaître à la suite des ces symptômes primaires. (3)

Dans le cas où le diagnostic quant à l'infection à la bactérie L.monocytoges est posé, la forme de la maladie est dite : invasive. Cette forme peut se traduire par : (3)
- une atteinte neurologique : céphalées, nausées, fièvres, vomissements, troubles du comportement pouvant amener au développement d'une méningite ou d'une méningo-encéphalite ;
- une bactériémie : soit le passage de la bactérie dans le sang provoquant de la fièvre ou des frissons ;
- des avortements spontanés au premier semestre de la grossesse, un accouchement prématuré lors d'une infection entre la 6ème et la 9ème semaine de grossesse voire une mort fœtale.
- des gastro-entérites fébriles ou encore une bactériémie chez les patients porteurs de prothèses peuvent également être associés à la maladie mais restent rares.
Il n'existe pas de spécificité symptomatique de la maladie mais les symptômes varient d'un patient à un autre.
Chez un individu sain, une contamination à L.monocytogenes peut ne causer aucun symptôme, voire ne causer qu'une gastro-entérite fébrile transitoire.
Ce sont donc chez les personnes "fragiles" (personnes âges, immunodéprimés, femmes enceintes, etc.) que la maladie peut s'avérer être sévère. Elle s'exprime par le développement de méningites, de bactériémies, de fièvres isolées, d'avortements spontanés, etc. (3)
Il est remarquable que chez la femme enceinte, l'infection est généralement sans conséquence pour la mère ou ne se traduire qu'au travers de périodes fébriles. Par ailleurs, le nouveau-né peut se voir affecté au travers de manifestations cutanées, d'anomalies respiratoires ou encore de signes neurologiques. (1)

Les origines de la maladie

L'origine principale de la contamination à L.monocytogenes est l'alimentation. La transmission de la bactérie se fait principalement lors de l'ingestion d'aliments contaminés.
La transmission par contact direct avec l'animal ou encore la transmission nosocomiale (infection lors d'un séjour en milieu hospitalier) sont possibles mais restent rares. (3)
Le placenta n'étant pas une barrière pour le fœtus, la transmission de la mère vers l'enfant se fait essentiellement par cette voie ou encore par la filière génitale lors de l'accouchement.

La contamination alimentaire par cette bactérie peut se faire à tous les stades de la chaîne alimentaire : élevage, production, conservation, préparation, stockage, etc. De plus, elle concerne à la fois les chaînes de production artisanales et industrielles.

Une contamination par L.monocytogenes est accrue par l'ingestion d'aliments crus ou peu cuits, principalement les viandes, les poissons fumés, les légumes, le lait cru ou encore les fromages au lait cru. (3)
Le caractère psychrophile de cette bactérie lui confère le pouvoir de se développer à 4°C (température des réfrigérateurs). L'allongement de la chaîne du froid peut donc favoriser le développement de la bactérie et être un facteur de risque de contamination supplémentaire. (2)

Les facteurs de risque

Les facteurs de risque principaux de contamination par L.monocytogenes sont :
- l'allongement de la chaîne du froid ;
- la consommation d'aliments crus ou peu cuits ;
- une mauvaise hygiène lors des différentes étapes de la chaîne alimentaire (production, stockage, préparation, etc.).

Prévention et traitement

Listeria monocytogenes étant une bactérie ubiquitaire, sa présence au sein de l'environnement et sa résistance accrue à celui-ci entraîne un taux d'exposition important pour les individus.
De nombreuses personnes exposées à la bactérie ne présentent aucun symptôme voire des symptômes similaires à une gastro-entérite. Dans ce cas, le diagnostic est difficilement réalisable.
Néanmoins, dans le cas où les symptômes sont persistants, l'isolement de la bactérie permet de poser ou non le diagnostic. Cette mise en évidence bactérienne repose sur une hémoculture (culture de cellules sanguines), à partir de liquide céphalo-rachidien suite à une ponction lombaire, suite à un prélèvement vaginal, de placenta ou encore de liquide gastrique. (3)
Une hospitalisation du sujet atteint par la malade fait souvent suite au diagnostic quant à la présence de la bactérie dans l'organisme.
Le traitement général de la listériose repose essentiellement sur une antibiothérapie. (3)

Le pronostic vital pour cette pathologie s'élève à hauteur de 20 à 30 % pour les sujets fragilisés et est souvent meilleur chez les personnes jeunes et sans antécédent. (2)
La prévention est une notion très importante dans ce contexte afin d'éviter une contamination par L.monocytogenes.
Cette prévention passe au travers de bonnes pratiques agricoles, industrielles et d'hygiène domestique, comme par exemples : (2)
- une conservation des aliments au réfrigérateur réglé à +4°C ;
- nettoyer correctement les aliments ;
- respecter les règles d'hygiène domestique (nettoyage des ustensiles et des surfaces de travail, etc.) ;
- bien se laver les mains après la manipulation de consommables crus ;
- conserver les restes au réfrigérateur dans un délai inférieur à 3 jours ;
- respecter les dates limites de consommation ;
- etc.

Il est conseillé aux personnes à risque d'éviter de consommer des produits de charcuteries en gelée (rillettes, pâté, foie gras, etc.), des produits au lait cru, des poissons fumés, des coquillages crus, etc.

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Cardiopathies et grossesse :

Cardiopathies  et  grossesse 

La survenue d’une grossesse  chez la cardiaque était longtemps considerée  comme  un  évènement indésirable et redoutable .**Son pronostic  s’est considérablement amélioré actuellement grâce aux progrés réalisés  tant  sur  le  plan  téchnique que thérapeutique  en obstétrique et en cardiologie.

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